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食管心电对心动过速的鉴别诊断作用

来源:中华医学实践杂志 作者:王奕丹,袁巨英,张小庆 2011-6-29
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摘要: 【摘要】 食管导联心电图的电极与心房十分接近, P波常常正负双向或高大直立,较常规体表心电图清晰可辨,而且该方法简便、快速、易操作,在心动过速的发生机制、诊断及鉴别诊断中发挥了重要作用。 【关键词】 食管心电图。心动过速。鉴别诊断 将心电图胸前导联与食管电极尾端电极相连接,记录得到的即......


【摘要】  食管导联心电图的电极与心房十分接近, P波常常正负双向或高大直立,较常规体表心电图清晰可辨,而且该方法简便、快速、易操作,在心动过速的发生机制、诊断及鉴别诊断中发挥了重要作用。

【关键词】  食管心电图;心动过速;鉴别诊断

  将心电图胸前导联与食管电极尾端电极相连接,记录得到的即为单极食管导联心电图。因电极与心房十分接近,所以P波常常正负双向或高大直立非常明显,对常规12导联心电图不易诊断的复杂心动过速有重要的诊断与鉴别诊断作用。

  1 食管心电图在窄QRS波心动过速中的鉴别诊断作用[1]

  窄QRS心动过速包括窦性心动过速(ST)、房性心动过速(AT)、心房扑动(AFL)、房室结折返性心动过速(AVNRT)以及房室折返性心动过速(AVRT)。其中AVRT与AVNRT是最常见也是最不容易诊断的,而利用食管导联心电图结合常规心电图常常能作出正确的诊断。

  房室结在部分人群中存在传导速度和不应期截然不同的传导通路,表现为房室结出现纵向的功能性分离,即房室结双径路。由此快慢径路引发的心动过速称为房室结折返性心动过速。慢-快型房室结折返性心动过速:由于冲动循慢径前传, 沿快径逆传, 心房、心室几乎同时除极, 故逆行P波( 下称Pˉ)常隐藏在QRS 波中, 体表心电图上无P-波, 食管导联心电图清晰显示Pˉ波, 且R-P-< P--R间期≤70ms。有时逆行P波在V1导联表现为假性r波,下壁导联表现为假性S波;快-慢型房室折返性心动过速:在前传方向, 慢径的不应期比快径长, 而在逆传方向, 快径不应期比慢径更长。折返冲动从快径下传, 循慢径逆传, 逆行Pˉ波出现在下一个QRS 波之前,R-Pˉ> P--R。

  房室折返性心动过速是由旁路前传或逆传,心房、心室及正常房室传到系统均参与折返的一种室上性心动过速。当旁路位于左侧,逆行心房激动呈左侧偏心性,即左心房先激动,右心房后激动。表现在食管心电图的逆传Pˉ波出现最早,此后V1导联记录到心房电位。形成食管心电图Pˉ波领先于V1导联的左侧偏心现象(如图1)。当旁路位于右侧,逆行心房激动呈右侧偏心性,即右心房先激动,左心房后激动。表现为V1导联的Pˉ波最早出现,食管导联的Pˉ波落在其后,形成右侧偏心现象。

  2 食管心电图在宽QRS波心动过速中的鉴别诊断作用[2]

  宽QRS心动过速是指QRS宽度>120ms,频率>100次/min的心动过速。主要包括室性心动过速(VT)、室上性心动过速(SVT)伴差异性传导或束支阻滞、旁路前传型(AVRT)。

  室性心动过速在宽QRS波心动过速中最为常见,除了出现窦性夺获、室性融合波等心电图改变外,大约有70%伴有房室分离,出现心房波少于心室波的特点,但是在体表心电图上因不易辨别P波,鉴别常常比较困难。食管导联中往往可记录到高尖的P波暴露出房室分离,容易明确诊断(图2)。室性心动过速发生文氏型逆行传导时,在食管导联中可清楚测量出逐渐延长的R-Pˉ间期,从而明确诊断;在极少部分室性心动过速伴有1:1室房逆行传导时,即使食管导联心电图也不易与室上性心动过速伴心室内差异性传导鉴别,但可以根据体表心电图特征和心房超速刺激能否终止心动过速进行鉴别。不能终止的考虑为室性心动过速,能终止的考虑为室上性心动过速。

  患者,男,63岁,反复心悸3年。如图箭头所指是Pˉ波,A为食管导联,B为常规心电图,

  常规心电图R-P-间期长于食道心电图R-P-间期,食管导联心电图P-波出现较早,

  诊断为左侧旁路。后经心内电生理证实

  图1 房室折返性心动过速经食管心电图定位旁路

  患者,男,34岁,反复心悸2年余。图B常规心电图,看不到P波。图A食管导联清楚

  看到P波,呈房室分离现象

  图2 室性心动过速

  慢-快型房室结折返性心动过速和顺向型房室折返性心动过速伴心室内差异性传导是形成宽QRS波群心动过速的另一常见原因,食管导联心电图可清楚显示心动过速时逆行P波埋在QRS波群中或出现在其后。心动过速大多在发生房室或室房传导阻滞时自行终止,采用心房超速刺激及期前刺激能消除束支阻滞图形,或者能有效终止心动过速则表明宽QRS波群为心室内差异性传导所致。

  预激综合征伴发的逆向型房室折返性心动过速,逆行P波出现在QRS波群前,R- Pˉ间期> Pˉ-R间期,QRS波群形态与窦性时一致,体表心电图结合食管导联逆行P波很容易诊断,进行心房超速刺激可立即终止心动过速。

  综上所述,食管心电图在心动过速的发生机制、诊断及鉴别诊断中发挥了重要作用,而且该方法简便、快速、易操作,是对常规ECG的补充。因此,应该充分发挥其优势,拓宽其在临床中的作用。但是食管心电图由于其记录部位的局限,在诊断中具有一定局限性,应结合常规体表心电图及心内电生理检查更大地发挥其应用价值。

【参考文献】
    1 许原.食管心电图在窄QRS心动过速诊断中的应用.临床心电学杂志,2004,13(3):169-171.

  2 贾凤英,李莉.食管导联心电图的应用价值.实用医技杂志,2008,15(2):261-262.

  


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