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微创穿刺治疗颅内血肿体会

来源:中华医学实践杂志 作者:解新民 2011-6-29

摘要: 【摘要】 目的 提高微创穿刺的成功率及抢救成功率。方法 对102例血肿进行微创穿刺。 【关键词】 微创穿刺。颅内血肿。...


【摘要】  目的 提高微创穿刺的成功率及抢救成功率。方法 对102例血肿进行微创穿刺。结果 降低了死亡率及致残率。结论 不需进手术室,局麻即可手术,出血少,创伤小。患者痛苦小,且容易接受,费用低,疗效好,术后无手术痕迹。

【关键词】  微创穿刺;颅内血肿;技巧改进

 【中图分类号】  R651.1+5        【文献标识码】  B        【文章编号】  1684-2030(2010)03-0150-03

  

  颅内血肿是神经外科常见的疾病之一。它具有发病急、 病情重、变化快、病死率、致残率高等特点,严重威胁着人民的生活质量和生命。我科自2004年1月—2009年7月用微创穿刺手术治疗颅内血肿102例,现就血肿类型、手术时机及方法报告如下。

  1  临床资料

  1.1  一般资料  本组102例,男72例,女30例;年龄最大80岁,最小28岁。均行头颅CT检查,脑内血肿97例,其中高血压脑溢血92例,外伤性5例;慢性硬膜下血肿5例。血肿量20~120ml,其中脑内血肿破入脑室23例。单用硬通道穿刺89例,单用软通道穿刺8例,硬通道与软通道结合穿刺5例。穿刺后血肿较大,固态不易抽出,改手术开颅血肿清除2例。死亡3例。超早期手术(3h内)20例,再出血6例;早期(7h~24h)78例,再出血2例;超过24h 4例,无再出血。

  1.2  方法  处理血肿时,应注意保持颅内压平稳过渡,忌颅内压忽高忽低,大起大落。控制和降低血压应缓和适度,让血压平稳过渡,忌大起大落,影响脑血流灌注。努力维持体内环境恒定,忌血钾、血钠、血糖过高或过低;忌过度脱水而出现脱水热;忌血红蛋白、红细胞过高,血液浓缩;忌短期内输入液体过多;根据24h尿量、颅内压情况,合理使用脱水剂和调整每日补液量。维持正常血压,血压过高,原出血不易停止,并可再次脑出血;血压过低,脑血流灌注不足,加重脑损害。所谓正常血压,通常以发病前患者基础血压为标准(一般血压可调控在120~170/80~100mmHg)。值得一提的是术前由于颅内压较高,因此血压也很高,微创术成功后,颅内压得到缓解,血压也将随之下降,接近正常水平,考虑这一因素,因此术前不宜静注过强的降压药,使血压下降到正常或偏低,否则一旦血肿清除成功后,患者血压在原有基础上将进一步下降,可出现血压太低或测不到血压的危象发生,从而使病情加重。     

  颅内血肿微创穿刺粉碎清除术是不开颅的,通过使用颅内血肿粉碎穿刺针和血块液化剂,在电钻的驱动下直达血肿腔内,通过特定分布的射流对凝固血块进行溶碎、冲刷、分离、引流来达到清除颅内血肿的目的,治疗过程中患者仅受一次性3mm直径的针道损伤,有效减少了合并症的发生,安全可靠,不加重神经功能损伤,康复快。

  本组均在CT室头皮十字金属针(用订书针十字交叉用医用胶布粘在头皮即可)定位下选近血肿处作穿刺点,避开额窦、 矢状窦、翼点等颅内重要结构,常用2%利多卡因做皮内、皮下、肌肉及骨膜下浸润麻醉,根据血肿中心部位到头皮长度选择颅内血肿粉碎穿刺针的长度,多选用5cm长穿刺针,将穿刺针的尾部钻轴夹持在电钻夹具头上,通过穿刺点指向血肿中心,钻透颅骨后,取掉塑料卡环,拔出钻芯,插入塑料针芯,使针体进入血肿后,拔出塑料针芯,拧紧针体后端盖帽经连接管进行抽吸。

  操作:感觉回抽时的力量,观察抽吸物。如果混有脑组织则需观察针头的位置,可旋转针体再抽吸;如果为新鲜血说明脑出血在继续, 应停止抽吸,向血肿腔内反复注入0.005%肾上腺素液 (也可加入奥立宁加强止血)冲洗;如果出现空抽,可能抽得太快,脑组织还未来得及恢复原位。抽吸后复查 CT ,如抽吸较干净(残余血肿小于10ml)可不溶血,穿刺针尾以无菌敷料包扎,引流管接无菌引流袋持续引流。次日复查 CT,无明显再出血后拔出微创穿刺针。抽吸后复查 CT针头处已无血肿者,但血肿腔内仍有血肿者,可置入软管引流,防止硬通道穿刺针随脑搏动而加重损伤脑组织。方法是用软通道8号颅脑外引流器。从硬通道微创穿刺针中置入脑内,拔出微创穿刺针,缝针固定软通道,无副损伤。后端接无菌引流袋持续引流,并可注入尿激酶溶血。如抽吸困难,复查 CT残余血肿大于10ml,则应进行注入尿激酶溶血引流,每天溶血2次, 注入血肿腔,4h后开放引流。注意如出现昏迷加深、呕吐、或瞳孔不等大,应及时开放引流。术后3天复查CT,血肿基本消失,即可拔管。不强求完全清除血肿,预防再出血。术前、术后停用或减量应用甘露醇、 甘油果糖、速尿等脱水利尿药物;在心功能允许的条件下,适度输注等渗盐水及低渗葡萄糖溶液,增加血容量及脑组织的血流量,以此促进脑脊液的分泌及受压脑组织复位,加快液化后血肿的清除。

  1.3  结果  本组死亡3例,均为血肿量大,年龄大,合并肺部感染,其余均恢复较好,效果满意。

  2  操作技术改进

  (1)头皮十字金属针在CT室定位,可准确定位。在CT室手术可随时观察抽吸情况及微创穿刺针位置(用订书针十字交叉用医用胶布粘在头皮即可),方便、实用、经济。(2)硬管变软管,防止硬通道损伤脑组织(由于穿刺针周围无血时,随脑波动穿刺针可能损伤脑组织)。方法是使用软通道8号颅脑外引流器,从硬通道微创穿刺针针孔中置入血肿腔内,拔出硬通道微创穿刺针,边进边退,深度约5cm。套出微创穿刺针,缝针固定软管,后端接无菌引流袋持续引流,无副损伤,并可继续注入尿激酶溶血。(3)术前、术后停用或减量应用脱水药,除非脑疝患者或危重患者。使脑压稍高,加快液化后血肿的清除。(4)在CT室操作可动态观察血肿排出情况。(5)手术时机最好选择在发病后7~24h内。

  3  讨论

  3.1  颅内血肿微创穿刺治疗三大致死因素  颅内继续出血或再出血;急性脑水肿或脑肿胀;感染(肺部早期细菌性感染,中后期霉菌感染,泌尿系感染,颅内及伤口感染,深静脉插管感染)。

  3.2  手术时机及手术适应证  脑出血致死、致残的主要原因,皆由出血(血肿)直接或间接所致。出血(血肿)的占位效应引起高颅压、脑疝,血液在凝固、自行液化、裂解过程中所释放的多种具有神经毒性作用的活性物质(如凝血酶、红细胞降解产物等),导致并加重继发性脑水肿、脑损害,引起多种并发症,危及生命。 及时清除出血(血肿),能够预防或减轻脑出血的继发性脑损害及其并发症的发生,从而改善预后。但是,在清除出血的过程中,应该以对脑组织和机体所造成的创伤最小为前提。众所周知对颅内血肿手术治疗的目的,是在于清除血肿,降低颅内压,使受压的神经元有恢复的可能性;防止和减轻出血后一系列继发性病理改变;打破危及生命的恶性循环。以往认为,出血后急性期为手术禁忌,也有人认为出血后24h内,病情尚不稳定,手术危险大。但出血2天后,颅内压渐趋增高,脑缺氧、肺部并发症开始出现,对治疗不利。随着临床研究的深入及神经影像学的进步,目前主张早期或超早期(出血后7h内)的手术者日益增多。但也必须看到,对出血量大、病情发展快急需手术者,超早期手术会带来一些不理想的结局,如再出血,死亡率高,长期植物生存等。所以,笔者认为:手术时机选择在发病后7~24h内,其手术疗效较好,术后颅内再出血风险及全身其他系统并发症发生率较低,是最佳的治疗期。对手术的适应证,笔者体会是:幕上血肿大于30ml,幕下血肿大于10ml。如果虽然幕上血肿小于30ml,幕下血肿小于10ml但有压迫症状的或有偏瘫的也应积极手术治疗,降低致残率。本组99例术后复查CT血肿基本消失,恢复良好。

  3.3  手术方式  传统的血肿清除及开窗减压,需全身麻醉,手术创伤大,出血多,手术时间长。而笔者采用颅内血肿碎吸穿刺针与软通道结合进行治疗,不需进手术室,局麻即可手术,出血少,创伤小。患者痛苦小,且容易接受,术后无手术痕迹, 并且具有费用低、疗效好等特点,是治疗颅内血肿理想的手术方法,值得推广。笔者的理念是:让患者付出较低的费用,用最小的创伤、在较短的时间内彻底地清除颅脑出血,以此达到降低颅脑出血的病死率、缩短病程、最大限度地改善幸存者的生活质量,让患者重新回归家庭、回归社会!

  


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