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神经刺激器定位下双侧颈深浅丛阻滞行甲状腺手术安全性与可靠性临床观察

来源:中华医学实践杂志 作者:陈 星,蔡雪峰,徐 鹏,王亚军,吴又武 2011-6-29
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摘要: 【摘要】 目的 探讨在外周神经刺激器定位下行双侧颈深浅丛阻滞麻醉进行甲状腺手术安全性与可靠性的临床观察。方法 40例择期手术患者,ASAⅠ~Ⅱ级,无甲亢、甲状腺癌、神经肌肉疾患等,采用神经刺激器定位颈丛神经阻滞。结论 神经刺激器定位行双侧颈深浅丛阻滞安全、可靠,并发症少,值得临床推广应用。 ......


【摘要】  目的 探讨在外周神经刺激器定位下行双侧颈深浅丛阻滞麻醉进行甲状腺手术安全性与可靠性的临床观察。方法 40例择期手术患者,ASAⅠ~Ⅱ级,无甲亢、甲状腺癌、神经肌肉疾患等,采用神经刺激器定位颈丛神经阻滞。结果 阻滞完全者95%,阻滞不全者5%,无阻滞失败,声嘶4例,无呼吸困难、Horner氏综合征。结论 神经刺激器定位行双侧颈深浅丛阻滞安全、可靠,并发症少,值得临床推广应用。

【关键词】  神经刺激器;神经阻滞;双侧颈深丛;可靠性

【中图分类号】  R614.4        【文献标识码】  B        【文章编号】  1684-2030(2010)02-0080-03

  

  本资料通过神经刺激器的应用,来探讨双侧行颈深浅丛阻滞的可靠性和安全性。

  1  资料与方法

  1.1  一般资料  40例择期手术患者,ASAⅠ~Ⅱ级;男18例,女22例;年龄16~62岁。无甲亢、甲状腺癌、神经肌肉疾患等。

  1.2  麻醉方法  患者术前30min肌肉注射苯巴比妥钠0.1g。用飞利浦多功能监护仪持续监测血压(BP)、心率(HR)、脉搏(P)、脉搏血氧饱和度(SpO2)及心电图(ECG),面罩吸氧,同时开放静脉通路。患者在神经刺激器定位下在C4横突部位附近穿刺,当针尖触及横突后,起始刺激电流为1.0mA,频率为2Hz,脉冲时间为0.1ms,可见颈前区出现与颈丛神经相支配的肌肉颤动,然后逐渐减小电流0.2~0.3mA,颈丛分布区仍有相应的异感或肌肉搐动,可以认为穿刺针已最接近颈深丛神经,回抽无脑脊液、血液后注入0.25%罗哌卡因4~6ml行颈深丛神经阻滞,然后拔针至颈阔肌和皮肤之间,用神经刺激仪的电流刺激颈丛神经浅支,出现手术区域内颈部肌肉节律收缩、震颤,回吸无异物后,注射0.25%罗哌卡因8~10ml,观察10min无异常后,以同样的方法、相同的浓度和容量阻滞对侧颈神经丛。

  1.3  观察指标  (1)神经阻滞的起效时间,注药后每5min用针尖测定C2~C4颈神经所支配的皮肤感觉。(2)阻滞成功率:阻滞效果分为三种情况:完善:阻滞效果完全能满足手术需要,术中只需少量的辅助药即可,诺扬0.5mg,咪达唑仑2mg;不完善:阻滞效果不能完全满足手术要求,术中牵拉反应明显,静注诺扬1.0mg,咪哒唑仑5mg能完成手术;无效:改用全麻完成手术。(3)阻滞范围。(4)阻滞前5min(T0)、阻滞后10min(T1) 、30min(T2)、60min(T3)心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)的变化。(5)并发症:声嘶、呼吸困难、Horner氏综合征。

  1.4  统计学处理  数据以x±s表示。用SPSS 10.0软件进行t检验,P<0.05为差异有显著性。

  2  结果

  2.1  神经刺激器定位下颈丛阻滞效果  见表1。表1神经刺激器定位下颈丛阻滞效果(略)

  全部40例患者颈前切皮时手术无疼痛,2例术中牵拉反应明显,给予诺扬0.5~1.0mg,咪唑安定2~5mg顺利完成手术,其中1例是女性左侧甲状腺瘤患者,由于腺瘤巨大,左侧甲状腺下极达左锁骨下,并且与周围组织粘连,分离下极时患者躁动、喊痛,辅助静脉药后效果满意,顺利完成手术。

  2.2  神经刺激器定位下颈丛阻滞患者的SBP、DBP和HR的变化  见表2与阻滞前相比较,阻滞后10min及阻滞后30min SBP、DBP明显升高,HR明显加快(P<0.05),阻滞后60min则基本恢复至阻滞前水平。表2神经刺激器定位下颈丛阻滞血压、心率的变化(略)

  3  讨论

甲状腺手术的麻醉目前以颈丛阻滞和全麻居多,高位硬膜外麻醉因其操作难度大、风险高,临床上基本已弃用。全身麻醉虽然麻醉效果可以保证,但是昂贵的费用会给患者增加沉重的经济负担,而且全麻用药量大,术后苏醒延迟,并发症多。大多数手术医生习惯在操作过程中同患者交流,至少是呼之能应,以便及时了解患者声音的变化,来确定喉返神经损伤与否,但是全麻手术过程中这种要求无法得到保证,传统的一针法阻滞双侧颈深丛容易引起膈神经或喉返神经麻痹而导致呼吸抑制被禁用[1],但是单侧颈深丛阻滞往往阻滞不完善,术中需要辅助大量的镇静镇痛药或者局麻药方能完成手术,这样不但使呼吸管理变得复杂,增加麻醉风险,而且手术医生也无法与患者进行语言交流。近年来用神经刺激器辅助定位颈丛阻滞能"透视"颈丛的真实结构,操作起来简便、安全、可靠[2]。在神经刺激器定位下穿刺过程缓慢,进针的同时调整电流强度行弱刺激,避免因盲目进针而损伤神经、血管和脊髓,定位准确,用药量少,阻滞成功率高,而且并发症发生率低,本资料结果显示麻醉效果完善,并发症少,声嘶4例,无呼吸困难、Horner综合征、全脊麻等。颈丛阻滞对血压、心率的影响一直不是很清楚,目前,多数观点认为是颈动脉窦及迷走神经部分或完全被阻滞,交感神经活性增强所致;也有人认为由于局麻药物扩散渗透到颈动脉鞘阻滞迷走神经,造成交感神经相对兴奋,从而促使血压升高,心率加快[3];也有报道是与麻醉后血浆ET(内皮素)增加和CGRP(降钙素基因相关肽)的浓度减少有关[4]。总之,神经刺激器的问世给麻醉工作带来了很大的方便,是一种切实可行而且比较安全的麻醉方法。

【参考文献】
   1 徐启旺.临床麻醉学,第2版.北京:人民卫生出版社,2006,102-115.

  2 庄心良,曹因明,陈伯銮.现代麻醉学,第3版.北京:人民卫生出版社,2003,1603-1640.

  3 魏忠友,肖兴来,刘灿辉.芬太尼复合罗哌卡因用于颈丛阻滞的临床.临床麻醉学杂志,2003,19-47.

  4 古群.肌间法颈丛神经阻滞的解剖学研究与临床应用.临床麻醉学杂志,1992,8:18-20.

  


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