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腹腔镜圈套器在基层医院妇科手术中的应用

来源:中华医学实践杂志 作者:吴圣芹,范光琴,朱晓芹,刘 青,黄赛男,吴锦平 2011-6-29
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摘要: 【摘要】 目的 总结圈套器(SMC结)在腹腔镜妇科手术中的用途,探讨其在基层医院临床运用价值。方法 回顾性分析腹腔镜妇科手术中圈套器的应用情况。结果 手术种类包括腹腔镜下子宫肌瘤剔除253例,子宫次全切除121例,附件切除245例。应用范围包括子宫峡部、肌瘤蒂、输卵管间质部、骨盆漏斗韧带及大血管套扎等。...


【摘要】  目的 总结圈套器(SMC结)在腹腔镜妇科手术中的用途,探讨其在基层医院临床运用价值。方法 回顾性分析腹腔镜妇科手术中圈套器的应用情况。结果 手术种类包括腹腔镜下子宫肌瘤剔除253例,子宫次全切除121例,附件切除245例。应用范围包括子宫峡部、肌瘤蒂、输卵管间质部、骨盆漏斗韧带及大血管套扎等。子宫次全切除、附件切除均一次成功,子宫肌瘤剔除因剥离创面大,瘤体接近子宫内膜,出血多套扎失败中转开腹2例。结论 在腹腔镜妇科手术中采用SMC结是安全可行的,该方法操作简便、经济,可减少中转开腹机会。

【关键词】  腹腔镜;圈套器;SMC结;妇科手术

【中图分类号】  R713.4        【文献标识码】  B        【文章编号】  1684-2030(2010)02-0088-02

  

   笔者在进行腹腔镜子宫肌瘤剔除术(laparoscopic myomectomy ,LM)、子宫次全切除术(laparoscopic supracervical hysterectomy ,LSH)、附件切除术中采用腹腔镜圈套器(SMC结)套扎法取得了满意的效果,现报告如下。

  1  资料与方法

  1.1  一般资料  2005年12月-2009年1月因子宫肌瘤在我院行LM的患者253例,因子宫肌瘤、子宫腺肌瘤、功能性失调子宫出血行LSH的患者121例,因输卵管间质部妊娠、壶腹部妊娠、输卵管脓肿、卵巢包块需切除附件手术245例。3组共有619例手术患者,年龄20~63岁。肌壁间及浆腹下肌瘤302例,其中肌瘤单发106例,多发196例,子宫腺肌瘤47例,功能性失调性子宫出血25例,输卵管间质部妊娠5例,壶腹部妊娠140例,输卵管脓肿17例,卵巢纤维瘤2例,其他附件包块81例。 病例选择标准:所选病例有绝对手术指征。子宫手术组病人要求保留宫颈,排除宫颈肌瘤、癌前病变及恶性病变,月经不正常者行诊断性刮宫排除子宫内膜恶性病变。附件包块手术术前选择行相关检查:CA125、CA199、CEA、AFP、HCG。所有病例均在术前行超声检查,所有患者无严重心肺疾病及其他手术忌证。

  1.2  手术方法  采用硬膜外麻醉+静脉辅助麻醉,患者取头低臀高膀胱截石位,放置导尿管,常规上举宫器。气腹压力设置为12~14mmHg(1mmHg=0.133kPa),脐轮上取10mm穿刺孔为观察孔置入腹腔镜,下腹部取2~3个穿刺孔,放置相应器械进行操作。手术步骤按手术类别简述如下。

  1.2.1  腹腔镜下子宫肌瘤剔除术(LM)  (1)带蒂浆膜下肌瘤用1-0号可吸收线制作SMC结根据肌瘤大小调整线圈大小,将SMC结套其蒂部后,推动推结器缩紧结阻断血流,切下肌瘤,创面电凝止血。(2)肌壁间肌瘤在肌瘤周围注射稀释的垂体后叶素6IU或缩宫素20u,在肌瘤底部瘤体与子宫交界处放套圈,电凝钩切开子宫浆膜层及肌层达瘤核,大抓钳钳夹瘤体向外牵拉,逐步将瘤体剔除。在牵拉的过程中,逐渐收紧SMC结切除肌瘤,肌瘤切除后,套扎残端2次,残端若有渗血电凝止血,残端保留在10mm左右,子宫切割器将肌瘤粉碎分次取出。

  1.2.2  腹腔镜下次全子宫切除术(LSH)  双极电凝切断双侧子宫圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管峡部,若不保留附件则以同样方法处理骨盆漏斗韧带,剪开膀胱腹膜返折,下推膀胱2cm,暴露双侧子宫动静脉,经宫底放制作的SMC结圈套子宫峡部及子宫动脉上行支,稍拉紧,助手取出举宫器后收紧套圈,再套扎1~2次,子宫切割器分次切除子宫体及瘤体经穿刺孔取出。切毕,宫颈残端创面再用电凝止血,注意电凝两侧子宫血管处,最后用可吸收线缝合盆腔腹膜。

  1.2.3  腹腔镜下输卵管切除术  对无生育要求而输卵管无保留价值者采用,镜下找到患侧输卵管后用抓钳抓住输卵管伞端,向前向上挑起输卵管,使输卵管系膜展开,用电凝钩采用松凝紧切的方式切开输卵管系膜游离输卵管,用SMC结圈套输卵管间质部2次并缩紧,在结上5mm剪除输卵管。需切除卵巢包块则将骨盆漏斗韧带套扎2次后剪除包块。

  2  结果

  617例手术均在腹腔镜下顺利完成,未中转开腹,手术时间15~120min,术中出血50~250ml,术后8~24h下床活动,1~2天肛门排气并进饮食,术后住院时间3~7天,无术中及术后并发症发生。2例子宫肌瘤剔除因瘤体大接近子宫内膜,剥离创面大,出血多,手术失败中转开腹完成手术后恢复好。

  3  讨论

  在妇科腹腔镜手术中子宫动脉行支的处理、肌瘤瘤蒂血管及供应肿瘤血运的有效阻断是手术成功的关键,我们应用SMC结可根据肌瘤大小、子宫大小调节线圈大小,其结扎部位、方向、力度都能得到良好控制,达到有效阻断血运的目的。笔者用1-0号可吸线制作的SMC结,在结尚未拉紧前形成一个"自锁圈",拉紧线结时要用推结器一直保持主导线的张力,把结打到位后再拉紧"自锁圈",则线结不会再回滑,该结打结方式独特,一次完成了多了一个"自锁圈"的外科结,可大块结扎组织,对组织切割力量小。从应用情况看,SMC结结扎牢固可靠,不易滑脱,术后未发生与圈套器相关的出血。与镜下缝合结扎相比,应用SMC结操作简单,无须特殊器械,可以缩短手术时间,易掌握使用。SMC结材质为可吸收肠线,对人体组织无损伤,经济、安全,结扎不满意时可以直接剪断,具有可逆性。随着腹腔镜技术的不断完善,越来越多的开腹手术被腹腔镜手术替代,其价值和安全性取决于正确选择适应证和熟练的手术技巧。现在,微创手术在基层医院已逐步开展,但镜下止血技术与缝合技术不成熟,根据我们的经验,妇科手术中适当运用SMC结可降低镜下手术难度,减少医疗费用,为腹腔镜手术在基层医院推广提供了条件。

【参考文献】
   1 成九梅.线圈套扎法在腹腔镜子宫剔除术中的应用.中国实用妇科与产科杂志,2007,23(5):376-377.

  2 贺同军.腹腔镜圈套器处理阑尾根部的探讨.中华医学实践杂志,2007,6(11):1042-1043.

  3 袁迎九,后建丽,曹小荣.腹腔镜下次全子宫切除术的临床应用.中国妇幼保健,2007,22(3):10。

  4 胡明根。圈套器在腹腔镜腹部手术中的应用.腹腔镜外科杂志,2004,9(1): 43.

  5 姚书忠.腹腔镜子宫切除术.实用妇科杂志,2002,18(2):73.

  


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