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甘露醇对微创颅内血肿清除术中血肿清除率的影响研究

来源:中华医学实践杂志 作者:胡斌,刘子文,闫兴辉,刘秀华 2010-1-13
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摘要: 术后24h、72h、120h、拔针后分别复查头颅CT,甘露醇组血肿清除率小于对照组,两组之间的差异具有显著性(P0。结论 在微创颅内血肿清除术治疗脑出血过程中不主张常规使用甘露醇,仅在病程中出现急性颅内压升高导致生命危险时,甘露醇作为紧急降颅压药物仍应及时使用。 【关键词】 甘露醇。微创颅内血肿清除术。...


【摘要】  目的 研究在微创颅内血肿清除术治疗脑出血过程中使用甘露醇对血肿清除率的影响。方法 将158例采用微创颅内血肿清除技术治疗的脑出血患者随机分为甘露醇组和对照组,两组差别在于是否常规给予甘露醇治疗,余治疗方案相同。结果 初次手术后立即复查头颅CT,两组之间血肿清除率差异无显著性(P>0.05);术后24h、72h、120h、拔针后分别复查头颅CT,甘露醇组血肿清除率小于对照组,两组之间的差异具有显著性(P<0.05或P<0.01),且差距随时间的推移逐渐加大。结论 在微创颅内血肿清除术治疗脑出血过程中不主张常规使用甘露醇,仅在病程中出现急性颅内压升高导致生命危险时,甘露醇作为紧急降颅压药物仍应及时使用。

【关键词】  甘露醇;脑出血;微创颅内血肿清除术;血肿清除率

甘露醇是救治脑出血后脑水肿的常规用药,但在近年来国内自主开发研究的救治脑出血患者的先进技术——微创颅内血肿清除术治疗过程中,各学者对甘露醇的应用观点不尽相同。笔者选择了158例近来利用微创清除技术治疗高血压脑出血病例为样本,其中83例常规使用甘露醇治疗,现报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 研究对象 采用微创颅内血肿清除术治疗的高血压脑出血病例158例,排除严重原发性心、肺、肝、肾疾病及颅脑损伤,诊断均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议的诊断要点[1],并经头颅CT检查证实。全部病例随机分为甘露醇组(常规使用甘露醇)和对照组(除明显中线移位或脑疝形成临时使用甘露醇外,均不在术前或术后常规给予甘露醇),各组样本构成比在性别、年龄、出血量及入院时的中风评分上差异均无显著性(P>0.05)。详见表1。表1 两组入院时临床资料比较

  1.2 治疗方法 (1)甘露醇组:入院后予甘露醇125ml快速静滴降颅压,同时完善相关检查。经简单准备后行微创颅内血肿清除术,根据头颅CT片定位,取最大血肿层面中心为耙点,以通过耙点垂直于矢状平面的直线与颅表的交点为穿刺部位,并避开颅内外血管的颅表的投影,常规消毒、铺巾、局部麻醉,以电钻为动力,选择合适长度的穿刺针沿穿刺点垂直钻入,依次穿过皮肤及皮下组织、肌肉、颅骨、硬脑膜,钻孔直径3mm,卸下电钻,插入通条后缓慢进针至血肿边缘,经侧管适当抽吸液态血肿,并逐渐深入至血肿中心。抽吸完毕以冲洗液[2]反复冲洗血肿腔,操作中注意等量出入,保持颅内压平稳过渡。至洗出液清亮后,取适量液化剂[2]经针形血肿粉碎器注入血肿腔内,关闭引流管,连接无菌引流袋,无菌敷料包扎。4h后开放引流,病情严重者可提前开放引流。此后根据血肿清除情况反复行血肿冲洗-液化-引流操作,6~7天后拔针。治疗期间常规使用甘露醇125ml每日2~6次快速静滴,使用次数由颅内压变化情况决定。(2)对照组:入院后,完善相关术前检查,经简单准备后即行微创颅内血肿清除术,操作步骤同甘露醇组。整个病程中尽量不使用甘露醇降颅压,颅压升高时及时行血肿腔冲洗引流,若出现明显中线移位或脑疝形成并经开放引流血肿不能立即缓解者,临时使用甘露醇125ml静滴。(3)两组均酌情控制血压,积极防治感染,加强营养与支持治疗,注意监测并维持水电解质平衡,恢复期辅以康复理疗。

  1.3 疗效评价 于初次手术后及术后24h、72h、120h、拔针后分别复查头颅CT,根据CT片测量和用多田公式[3](体积=π/6×长×宽×层面)计算血肿的体积(单位:cm3),并将各时间段残余血肿体积分别与术前血肿体积进行比较,评价两组各阶段的血肿清除率。

  2 治疗结果

  初次手术后立即复查头颅CT,全部病例颅内血肿量均较术前减少,两组之间血肿清除率差异无显著性(P>0.05)。此后定期复查头颅CT,甘露醇组血肿清除率小于对照组,两组之间的差异具有显著性(P<0.05或P<0.01),且差距随时间的推移逐渐加大。详见表2。 表2 各组术后不同时间段血肿清除情况注:两组比较1P<0.05,2P<0.01。

  3 讨论

  甘露醇因其高渗透压、不易通过毛细血管及血脑屏障而对脑组织产生脱水降颅压作用;同时,它在人体内不分解代谢,以原型从肾小管滤过,很少被肾小管重吸收,以尿的形式带走大量水分而起利尿作用。此外,甘露醇还具有清除自由基[4]、减轻迟发性脑损伤的作用。因此,甘露醇治疗急性卒中在世界范围内被广泛应用[5]。微创技术是对颅内血肿反复引流、冲洗、液化的过程,通过血肿的逐次清除达到逐步减低颅压的目的,与甘露醇可谓殊途同归。本组研究病例均系脑出血患者,血肿周围脑组织必然存在不同程度的脑水肿,使用甘露醇无疑能达到一定的降颅压效果,然而却对微创颅内血肿清除技术治疗过程中的血肿清除率产生了负面影响,从而减弱了该技术清除血肿及降低颅压的作用,其原理可能系甘露醇过快降低颅压而降低了液态血肿外引流的驱动力,从而减低了引流效率;引流量减少的同时血肿腔内残留血液的比例增加,而这部分血液在液化剂作用减弱后会再次与固态及半固态血肿结合,增加了固态及半固态血肿量,导致血肿液化效率降低。因此,治疗过程中不主张常规使用甘露醇,除非病程中出现急性颅内压升高导致生命危险时,甘露醇作为紧急降颅压药物仍应及时使用。当然,在微创技术治疗过程中,只要引流管保持通畅,血肿腔实际上是处于开放状态,即使出现再出血也可及时引流出体外,而其他原因致颅压急性增高也可通过血肿腔内容物的挤压排出而得到一定程度的缓解,故急性恶性颅压增高的情况比其他方式治疗过程中更少见,不必过于担心不用或少用甘露醇是否会增加颅压增高危险而降低治疗效果或增加死亡率。

【参考文献】
    1 中华神经科学会,中华神经外科学会.脑血管疾病分类及诊断要点.中华神经科杂志,1996,29:376-379.

  2 胡长林.颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南.北京:中国协和医科大学出版社,2003,89.

  3 李永强,郑玉明,刘立华.脑出血患者内皮素与血肿周围脑水肿形成关系的研究.临床医药实践,2006,15(9):64.

  4 赵忠新.甘露醇在急性脑血管疾病时的应用及注意事项.中国新药与临床杂志,1999,18(2):111.

  5 Kalita J,Misra UK,Ranjan P.Prescribing pattern of antiedema therapy in stroke byneurologists and general physicians.Neurol India,2004,52(2):191-193.

  


作者单位:614100 四川夹江,解放军42医院


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