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心脏骤停2例复苏成功治疗体会

来源:中华医学实践杂志 作者:吴彦儒1,吴金澎2 2010-1-13

摘要: 【关键词】 心脏骤停 复苏 1 病例资料患者,女,68岁,家务。查体:心界略大,心率40次/min,律齐,心音低钝,胸片示心脏向两侧略增大。心脏彩超示主动脉硬化,室壁节段性运动失调、左室舒张功能减低。于当晚19时突然出现心脏骤停,阿-斯综合征,心电监护示心电静止或室颤,立即连续行胸外心脏按压,持续吸氧4~5......


【关键词】  心脏骤停 复苏

   1 病例资料

  患者,女,68岁,家务。因阵发性胸闷、气短2年,加重伴胸骨后闷痛1周入院。查体:心界略大,心率40次/min,律齐,心音低钝,胸片示心脏向两侧略增大。心电图示窦性心律Ⅲ°房室传导阻滞。心脏彩超示主动脉硬化,室壁节段性运动失调、左室舒张功能减低。实验室检查:血糖10.9mmol/L,肝肾功能均正常。于当晚19时突然出现心脏骤停,阿-斯综合征,心电监护示心电静止或室颤,立即连续行胸外心脏按压,持续吸氧4~5L/min,迅速连接电除颤器,静脉给予尼可刹米0.75g、肾上腺素1mg、阿托品1mg、胺碘酮150mg加生理盐水20ml分别静推,间羟胺、多巴胺静点,电击能量150J除颤2次,立即恢复窦性心律,心电监护持续30s,又转为直线,随即出现室颤,给予200J电击除颤1次,出现窦性心动过速,呼吸30次/min,血压180/100mmHg,心率100次/min,又给予胺碘酮150mg静点,但病人神志不清,呈浅昏迷状态,双侧瞳孔中度散大,对光反射减弱,给予20%甘露醇120ml静推、5%碳酸氢钠40ml、地塞米松5mg分别静推,经4h抢救病人渐清醒,问话能正确回答,言语流利,尿量正常,经2周治疗,心电图示窦性心律,下侧壁T波低平,痊愈出院。

  患者,女,66岁,家务。阵发性胸闷、气短2年,加重3天入院。查体:血压110/70mmHg,双肺底闻及少许细湿啰音,心界大,律不齐,频发室早、部分呈二联律,心尖部闻及4/6级收缩期吹风样杂音。胸片示心影呈“普大型”,心胸比例约0.71,双侧胸腔少量积液。心脏彩超示左房左室增大。实验室检查:血钾3.93mmol/L。诊断:扩张型心肌病。经利尿纠正心衰治疗,于入院后第6天上午9:00时突然出现困倦后意识丧失,呼吸、心跳停止,血压测不到,脉搏触不清,颜面及口唇紫绀,出现猝死,心脏骤停,立即行胸外心脏按压、吸氧、连接电除颤器,床头心电图示室颤,立即给予150J电除颤1次,同时不断胸外心脏按压并静脉给予肾上腺素1mg、阿托品1mg、尼可刹米0.75g、胺碘酮75mg,分别静推,升压药间羟胺、多巴胺另开道静点,心电图示恢复自主心律,呼吸8~10次/min,3min后心电监护又转为直线,室扑或室颤,再次给予200J电除颤1次,心电监护示室性自搏心律,立即给予阿托品1mg、尼可刹米1.125g、碳酸氢钠30ml、地塞米松5mg分别静推,为了防止快速室性心律失常出现再次发生心性猝死,给予胺碘酮150mg静点,同时仍不断胸外心脏按压,直至恢复窦性心律,呼吸困难改善,血压110/60mmHg,病人神志即刻清楚,问话能简单正确回答,心率140~160次/min,给予西地兰0.2mg静推,控制心室率,经抢救20min病情稳定,急检血钾回报3.07mmol/L,继续补钾补镁纠正离子紊乱。病人一般状态良好,住院2周,复查血钾4.5mmol/L,痊愈出院。

  2 讨论

  首先心脏骤停的诊断应及时准确,而且必须注意的是判断心脏停搏时,若患者昏迷和扪不清大动脉搏动时应立即开始抢救,切忌反复听诊或等待心电图诊断。心脏骤停后复苏是否及时准确是生死存亡的主要影响因素,如果能够立即开始心肺复苏并在3~5min内除颤,将能获得较高的生存率,4min内开始复苏50%可被救活,4~6min开始复苏有10%可以救活,6min存活率仅4%,10min存活可能性极低,所以应积极争取时间,争分夺秒,以便及早复苏。第1例患者发生心脏骤停分析与冠心病、缺血性心肌病、窦房结功能低下、严重房室传导阻滞所致有关,因基层医院条件有限,不能安装心脏临时起搏器,入院时持续心电监护,故发病不足1min即开始现场有效持续不间断的胸外心脏按压,以迅速维持大脑组织及其他重要脏器所需血液,同时连接电除颤器,尽快建立静脉通路且必须是近心端(如上肢或头颈部)静脉,首次双相波除颤电击能量150J,3min后再次出现室颤、室扑,再次用200J除颤1次,即刻恢复窦性心律,为防止快速室性心律失常出现,再次心性猝死静点胺碘酮150mg。第2例患者分析与低血钾离子紊乱所致心脏骤停有关,立即给予有效胸外心脏按压,连接电除颤器,首次双相波电击除颤150J,如果电击一次不成功,可再次用200J,如果仍不成功,同时静脉给予肾上腺素、阿托品、胺碘酮等药物。只要室颤持续存在,则可连续电击3次,中间不停止,电击后立即继续进行心肺复苏,直至恢复自主心律。如果1次除颤没成功,室颤振幅降低再次除颤的可能性减少,此时立即进行心肺复苏,尤其是有效地胸外心脏按压较第二次除颤更有价值,经过5个周期的按压与呼吸比值,如仍为室颤,再进行下次电击除颤。在血压、心率及自主呼吸恢复后,因长时间心脏停搏或长时间复苏,严重酸中毒,对心脏自律性,收缩功能都有抑制作用,心排血量降低,给予小剂量碳酸氢钠纠正酸中毒是复苏成败的主要环节之一,所以碱性药物的应用是宜晚不宜早,宜慢不易快。第1例患者在4h后神志渐清醒,第2例患者20min后神志清楚,所以神经功能正常是心肺脑复苏的第一指标,是恢复智能和工作能力的重要因素,应及时给予甘露醇,积极防治脑水肿、脑缺氧、降低颅内压。还应给予糖皮质激素(地塞米松5~20mg/次,每6h 1次,一般不超过5天),保护血脑屏障和毛细血管的完整性,防止脑水肿,改善循环功能,消除自由基,稳定溶酶体膜,防治细胞自溶和死亡。最后注意的是,急性肾功能衰竭,适当补液,注意记录尿量,必要时使用速尿,待恢复排尿后需及时补充水和电解质。3个月内连续抢救2例心脏骤停且复苏成功深知不易,但更应总结经验不断提高患者生存率,尤其对心脏性猝死高危病人应做好易患因素处理,如冠心病病人的冠状动脉再通治疗、高度警惕原发性心律失常及纠正水、电解质平衡紊乱,减少本病的发生。

  


作者单位:1 134300 吉林白山,通化矿业集团公司总医院心内科  2 吉林白山,白山市通济医院内科


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