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胸腰椎爆裂型骨折156例治疗分析

来源:中华医学实践杂志 作者:沈永峰,冯士尧,曹三太 2010-1-13

摘要: 上述3项指标中只要有一项符合,病情许可情况下,均可考虑首选手术治疗。手术组疗效优于非手术组,手术越早越好。 【关键词】 胸腰椎爆裂骨折。手术治疗。...


【摘要】  目的 对胸腰段(T12~L3)爆裂型骨折手术治疗及非手术治疗两组病例临床效果分析,总结出治疗该病的方法。方法 胸腰段(T12~L3)爆裂型骨折后路手术切开复位,短节段椎弓根螺钉内固定,椎板减压并植骨融合术。 结果 A组(手术组)104例,实用钉棒系统内固定,B组(非手术组)52例,卧木板床。A组后突畸形(Cobb)平均术前17.1°,随访8.6°;B组则分别为10.7°、12.6°。CT扫描椎管狭窄程度前者分别为40.8%、25.3%;后者26.0%、20.7%。脊髓神经功能Frankel分级,A组术前A级16例、B级15例、C级15例、D级27例,随访A级3例、C级2例、D级8例;B组伤后B级4例、D级2例,随访D级3例。结论 对于不稳定型骨折;有严重脊髓、马尾神经损伤者(Frankel分级A、B、C级);骨折椎椎管狭窄>40%以上。上述3项指标中只要有一项符合,病情许可情况下,均可考虑首选手术治疗。手术组疗效优于非手术组,手术越早越好。

【关键词】  胸腰椎爆裂骨折;手术治疗;非手术治疗

胸腰段爆裂型骨折是临床上常见的急性创伤,常合并有不同程度的脊髓损伤,伤后治疗有两种不同的意见。一种观点是爆裂型骨折多数属稳定骨折,借助后伸可使骨块复位,存在部分椎管狭窄不影响神经功能的恢复,主张非手术治疗;另一种意见,此类骨折存在部分潜在性不稳,后凸畸形和迟发性神经损伤发生率高,早期手术治疗,不但复位满意,便于护理,有利于早期康复训练,而且晚期神经功能、慢性疼痛、畸形和工作能力等方面明显优于非手术治疗组。本文对156例胸腰段爆裂型骨折进行随访分析,提出手术治疗的指征。

  1 临床资料

  自1999年7月—2009年5月,对本院收治的腰椎(T12~L3)爆裂型骨折病人156例进行了随访,单一椎体骨折136例,双椎体骨折20例,平均随访时间44个月。根据治疗方式的不同分为两组。A组:手术组104例,其中70例入院时合并不同程度神经功能障碍,全瘫15例。伤后早期进行后路手术切开复位,短节段椎弓根螺钉内固定,42例附加椎板减压,11例行脊髓探查;B组:非手术组52例,有神经功能障碍7例,卧木板床,腰背肌功能锻炼及戴支具固定,两组一般资料见表1。表1 一般临床资料

  2 结果

  对治疗效果进行评估,主要根据X线、CT对骨折畸形观测,神经功能的恢复及自觉症状三个方面。取脊椎骨折伤后及随访X线侧位片,按Cobb氏法测量脊柱后突畸形的角度;椎体前、后缘高度;椎管复位情况。CT对伤椎及上下正常椎椎管前后径进行扫描,根据伤椎测得的前后径与上下正常椎的前后径平均数,计算出伤椎中柱入侵椎管的百分比。骨折畸形发生程度及治疗后恢复情况见表2。表2 X线(侧位)评估骨折畸形的测量数据

  骨折椎椎管狭窄程度:A组术前平均40.8%(12.1%~59.6%),随访25.3%(9.1%~42.6%);B组分别为26.0%(8.0%~46.2%),20.7%(4.2%~41.8%)。A组术前有25例骨块侵入椎管超过50%,术后仍有5例超过50%,B组伤后及随访无1例超过50%。A组有34例在内固定同时做有限椎板减压,3例全椎板减压,4例有限椎板减压加侧前方减压,脊髓探查6例,2例脊髓严重挫伤,但连续性没有中断,4例轻度挫伤。神经功能评估:A组Frankel分级,术前A级16例,B级15例,C级15例,D级27例;随访A级3例,C级2例,D级8例。B组伤后B级4例,D级2例,随访D级3例。随访时疼痛程度分为四级:Ⅰ级无疼痛,Ⅱ级轻度疼痛,Ⅲ级中等度疼痛,Ⅳ级严重疼痛。A组Ⅰ级86例,Ⅱ级18例,9例椎弓根螺钉断裂。B组Ⅰ级41例,Ⅱ级11例。

  3 讨论

  近20多年随着影像学诊断技术,特别是CT扫描技术的发展以及脊柱内固定器材的改进,尤其是短节段椎弓根螺钉技术的应用,使脊柱外科得到飞速发展。切除病灶,椎管减压,矫正畸形,重建脊栓稳定性,已成为当今脊柱外科公认的目标[1]。本文回顾总结10年来T12~L3脊柱爆裂型骨折156例,A组骨折程度严重,合并神经功能障碍较多,B组损伤程度较轻,不能做统计学对比,但治疗结果还是发现不同治疗方法的差异。治疗后脊柱畸形存在程度是评价不同治疗方法的客观指标之一。A组术前Cobb角平均17.1°,随访为8.9°;B组治疗前为10.7°,随访12.6°。A组术前Cobb>25°有17例,随访仍>25°7例,此7例有5例为伤椎上下间隙间盘损伤所致后凸畸形矫正丢失,只有2例由于骨折复位不良引起;B组治疗前无>25°病例,随访有2例分别为32°、25°,此2例不但神经功能均为D级,畸形未得到纠正,还有加重趋势,1例伤后1年半行后期侧方减压加植骨融合术,神经功能明显恢复。分析原因系非手术治疗病人早期过伸位不能达到解剖复位,加上维持困难,住院时间大多为2周左右,一旦病情稳定,出院后又不能配合治疗,过早下地活动或去除外固定支具。手术组后凸畸形矫正不足与手术时间及医生的手术经验密切相关,伤后应尽早手术(3天内),准确的置钉技术配合过伸位复位,是提高复位质量的关键措施。评估治疗效果另一客观标准——椎管的狭窄程度,A组伤后骨折块侵入椎管平均达39.6%,随访为23.5%,间接减压效果达16.1%,B组分别为24.3%和19.7%,间接减压只为4.6%,手术组间接减压作用也优于保守治疗组。爆裂型骨折伤后合并不同程度神经障碍,常常是早期手术指征之一。A组术前D级以上神经功能受限者,术后均有2级以上改善,但需指出的,术前有16例A级,随访只有3例仍然为完全性截瘫,其余13例仍为有2~3级以上功能改善,这种成绩可能与早期把一部分脊髓休克病例划入A级范围,鉴别方法伤后24h不能回复阴茎球海绵体反射或S4~S5无任何感觉运动功能者,往往为A级。在临床检查中还应注意若神经损伤平面高于骨折椎平面,提示脊椎损伤严重,预后不良[2]。无明显神经损伤者归入B组治疗,随访中5例有迟发性神经损伤改变。Denis[3]报道非手术治疗后凸畸形和迟发性神经损伤发生率为17%,本组临床资料也支持这一观点。不少作者报告手术组疼痛发生较多,保守治疗组疼痛反应较少。本文资料两组差异无显著性。B组疼痛发生者为畸形较为严重者,1例随访时Cobb角达32°影响正常工作及生活。手术组疼痛4例主要由于内固定器断裂、松动引起,但均已达到骨性愈合,拆除内固定器后症状消失。手术组无感染发生,亦未引起脊髓神经损伤,无术后神经功能加重等并发症,44例只有8例手术1年后去除内固定器,其他病例均因无特殊不适和腰部活动功能无明显障碍,不愿再做手术拆除内固定器。我国1995年脊柱脊髓损伤专题研讨会纪要对Denis分型中的爆裂型骨折,划分为稳定与不稳定骨折。本组资料中B组病例大多数属于稳定型,A组大多为不稳定型。根据本文资料,确定胸腰段爆裂型骨折早期手术治疗指征:(1)不稳定型;(2)有严重脊髓、马尾神经损伤者(Frankel A、B、C级);(3)骨折椎椎管狭窄>40%以上者。上述3项指征中,只要有一项符合,病情许可情况下,均可考虑首选手术治疗。手术方法则积极推荐使用短节段椎弓根钉技术,手术创伤小,安全性大,功能受限少,后期再减压发生率低。

【参考文献】
   1 Murmford J,Weinstein JN,Kevin F,et al.Thoracolurmbarburst fractures the clinical efficacy and outcome of nonopertive management.Spine,1993,8:955.

  2 侯树勋,李贵存,陈琪福.脊柱脊髓损伤专题研讨会会议纪要. 中华外科杂志,1995,12:738.

  3 Denis F,Armstrong GWD,Searls K,et al.Acute thoracolumbar burst fractures in the absence of neurolcgie deficit.Clin Orthop,1984,189:142.

  


作者单位:251600 山东商河,商河县人民医院骨科


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