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异位妊娠30例临床分析

来源:《中华医学实践杂志》 作者: 2009-8-24

摘要: 【摘要】 目的 对异位妊娠的临床表现进行分析,提高异位妊娠的早期诊断率。方法 对我院1995年1月—2007年12月收治的30例异位妊娠的临床表现、辅助检查、手术结果进行分析。结果 输卵管炎症是异位妊娠的主要原因,对早期无症状的异位妊娠可予药物引产。结论 异位妊娠是常见病,但发生破裂,可出现严重的并发症,......


【摘要】  目的 对异位妊娠的临床表现进行分析,提高异位妊娠的早期诊断率。方法 对我院1995年1月—2007年12月收治的30例异位妊娠的临床表现、辅助检查、手术结果进行分析。结果 输卵管炎症是异位妊娠的主要原因,对早期无症状的异位妊娠可予药物引产;对有手术指征病人及时手术。结论 异位妊娠是常见病,但发生破裂,可出现严重的并发症,对患者威胁大,应充分认识、早期诊断、恰当治疗以降低孕早期妇女死亡率。

【关键词】  异位妊娠;早期诊断;治疗

输卵管妊娠是妇科最常见的急症,且有升高趋势,正确诊断及治疗有着重要的意义。手术治疗仍是主要方法,尤其适用于已确诊而不宜药物治疗及治疗失败者可行手术治疗。近年来,随着人工流产术及剖宫产术的增多,异位妊娠的发病率呈明显上升趋势,目前仍然是导致孕早期妇女死亡的重要原因之一。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  我院1995年1月—2007年12月共收治30例异位妊娠患者,平均年龄为26岁(19~39岁)。未婚11例,发病率37%;妊娠2次以上者占87%(26/30),孕次最多为8次,产次最多为4次;有人工流产史占83%(25/30);未生育者占27%(8/30)。

    1.2  病史及体检  30例均有停经史,占100%(30/30),停经35~120天。23例患者入院一般情况良好,7例呈现为不同程度的失血性休克,妇检发现子宫增大4例(13%),附件包块伴触痛13例(43%),子宫形态异常宫角突出4例(13%),其余9例(30%)未发现明显异常。

    1.3  辅助检查  30例均行B超检查,B超提示子宫角妊娠4例(13%),提示附件包块20例(67%),提示子宫异常回声2例(7%),提示输卵管妊娠3例(10%),2例(7%)未发现盆腔异常。血β-HCG水平有不同程度的升高,<2000IU/L 2例(7%),2000~5000IU/L 22例(73 %),>5000IU/L 3例( 10%), HCG阳性3例( 10%)。病理报告:查见胎盘绒毛组织。

    1.4  入院诊断及治疗  入院诊断为子宫角妊娠4例(13%),异位妊娠22例(73%),稽留流产3例(10%),胎盘滞留1例(3%)。手术治疗24例,开腹术中肉眼所见,输卵管弯曲,周围粘连及或盆腔粘连共23例(77%);输卵管间质部妊娠7例(23%),根据患者的一般状况及生命体征行开腹手术,术中见输卵管间质部膨大、呈紫蓝色。6例异位妊娠破裂患者输卵管表面有0.5~1.5cm破裂口,腹腔失血800~2100ml,2例异位妊娠未破裂患者腹腔内出血分别为200ml 和400ml。开腹手术者行间质部楔形切除术。

    子宫角妊娠4例(13%),3例(10%)破裂,一般情况差,直接行开腹手术。术中见子宫角膨大,子宫不对称,表面有破裂口,腹腔内出血1000~2400ml,楔形切除子宫角后用1号可吸收线连续缝合。1例孕49天未破裂者误诊为输卵管妊娠行剖腹探查术,术中探查卵巢、输卵管、腹腔未见妊娠灶,术中同时行诊断性刮宫,未见胚胎、胎儿组织,诊断为宫内早孕完全流产而终止手术,术后监测尿HCG持续阳性。术后半个月复查B超,左侧宫旁可见包块 ,诊断为宫角妊娠,开腹行左侧宫角楔形切除术。

    保守治疗6例,输卵管妊娠未破裂要求生育者,采用甲氨喋呤(MTX)、米非司酮药物治疗,方案为MTX:25mg/d肌注,共5天,米非司酮75 mg/d,共3天,监测血HCG,B超监测下均获成功5例(83%)。

  2  讨论

    输卵管炎症是异位妊娠的主要原因,输卵管炎症可分为输卵管黏膜炎和输卵管周围炎。 输卵管黏膜炎可使黏膜皱襞粘连,管腔变窄,或使纤毛功能受损,从而导致受精卵在输卵管内运行受阻而在该处着床。输卵管周围炎的病变主要在输卵管浆膜层或浆肌层,常造成输卵管周围粘连、输卵管扭曲、管腔狭窄、管壁蠕动减弱,影响受精卵的运行。淋病及沙眼衣原体所致的输卵管炎常累及黏膜,而流产或分娩后感染往往引起输卵管周围炎[1]。本文术中所见的输卵管变形、扭曲、周围粘连或盆腔粘连率达77%,符合输卵管妊娠的首位危险因素,而且是造成本院异位妊娠的首位危险因素,提示要减少异位妊娠的发生,预防和治愈输卵管炎症是非常重要的,特别是针对病因给予彻底有效的治疗。

    输卵管间质部妊娠:指受精卵种植于输出管的间质部,具有停经、腹痛及阴道流血等异位妊娠的表现,由于间质部管腔周围肌肉增厚,血运丰富,破裂常发生于妊娠12~16周,一旦破裂出血多,短时间内可发生休克。本组7例破裂中,有4例发生腹腔内出血大于1200ml ,平均腹腔内出血820ml,因此应早期诊断,在未破裂前处理。

    子宫角妊娠,是指受精卵种植于子宫角部,其受精卵附着在输卵管口近宫腔侧,并向宫腔发育而不在输卵管间质部发育,严格而言,宫腔妊娠不属于异位妊娠[2]。向子宫内生长尚未达到间质部,由于植入部位和子宫腔较近常被误诊为宫内妊娠,由于位置特殊刮宫时不宜刮到,本例1例诊刮时未见胚胎组织误诊为早孕完全流产,宫角妊娠与输卵管间质部妊娠的区别是包块位于子宫圆韧带内侧,由于子宫角肌肉较厚,一旦破裂出血多,可迅速出现休克,本组有3例发生休克,均是腹腔内出血,平均1020ml,因此应争取早期明确诊断,争取在破裂前在B超监测下吸宫,减少手术机会。

    早期无症状的异位妊娠可予以药物流产,笔者共进行了6例药物流产,成功5例,占83%。MTX是一种十分有效的叶酸拮抗剂,可抑制双氢叶酸还原酶,因而是抑制快速增长细胞如滋养细胞的理想药物[3],米非司酮能和孕酮竞争而与蜕膜的孕激素受体结合,从而阻断孕酮活性而终止妊娠[4]。根据MTX和米非司酮的不同药理作用,用于异位妊娠保守治疗,有利于妊娠的清除并减少并发症的发生,在保守治疗期间需严密观察生命体征、腹痛,如出现子宫破裂或异位妊娠破裂应立即手术治疗,手术治疗对于危急情况下迅速止血,仍是一种十分有效的方法。

    异位妊娠是常见病,但发生破裂可出现严重的并发症,对患者的威胁较大,所以对该病应有充分认识,应争取早期诊断,选择恰当的治疗方法。

【参考文献】
  1 乐杰.妇产科学,第6版.北京:人民卫生出版社,2004,110;381.

2 李娟清,石一复.输卵管妊娠与其他部位妊娠的鉴别诊断.实用妇产科杂志,2005,21(6):324-327.

3 戴钟英,袁耀萼.妇产科学.上海:上海科技教育出版社,1996,102-108.

4 丰有吉.妇产科学(7年制规划教材).北京:人民卫生出版社,2005,406-409.


作者单位:四川石棉,石棉县妇幼保健院


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