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针灸治疗椎动脉型颈椎病的临床进展

来源:《中华医学实践杂志》 作者: 2009-8-24

摘要: 【摘要】 椎动脉型颈椎病是颈椎病证型之一。椎动脉型颈椎病属于椎-基底动脉缺血综合征,指由于各种原因导致的椎-基底动脉系统血流不足,导致该动脉供血区--脑及脊髓生理功能不全而产生的一系列症候群。常用的如颈椎病椎动脉型、颈性眩晕、椎动脉压迫综合征、后颈交感神经综合征、巴-利综合征[1]。本病治疗以非手术......


【摘要】  椎动脉型颈椎病是颈椎病证型之一。椎动脉型颈椎病属于椎-基底动脉缺血综合征,指由于各种原因导致的椎-基底动脉系统血流不足,导致该动脉供血区--脑及脊髓生理功能不全而产生的一系列症候群。由于对其发病机制看法不一,因而名称各异。常用的如颈椎病椎动脉型、颈性眩晕、椎动脉压迫综合征、后颈交感神经综合征、巴-利综合征[1]。属中医学“痹证”、“眩晕”、“头痛”等病证范畴,多见于中老年人。近年来本病的发病率有逐年上升的趋势,发病年龄趋于年轻化,并发或继发的颈源性疾病亦日益多样化和复杂化,严重危害人类健康。本病治疗以非手术疗法为主,具体治疗方法多种多样。在非手术疗法中,针灸疗法显示出极大的优越性。

【关键词】  针灸;椎动脉型颈椎病;临床进展

 虽然颈椎病机制至今尚未完全清楚,缺乏特效的治疗方法,然而中医药学从古至今对本病已有了相当的记载积累。从近十年的临床文献资料看,应用针灸治疗椎动脉型颈椎病在临床上取得了较高疗效,约为90%以上[2]。

    1  椎动脉型颈椎病概念

    椎动脉性颈椎病(cervical spondylosis of vertebral atery type,CSA)即颈椎间盘退变、椎间失稳和骨赘增生,刺激或压迫椎动脉及椎动脉神经丛,使位于横突孔中的椎动脉受到牵扯、挤压、扭曲变窄,椎动脉壁上的椎神经丛受到激惹,致椎-基底动脉系统供血不足[3]。本病的病因和症状都比较复杂,现代研究逐步发现,椎动脉型颈椎病又可分为五型:I型(椎动脉受压型)、Ⅱ型(椎动脉硬化型)、Ⅲ型(椎动脉畸形型)、Ⅳ型(神经-血管型)、V型(特殊型)[4]。

    2  CSA病机

    2.1  现代医学研究机制  椎动脉型颈椎病是指椎动脉的颅外段受颈部病变影响而导致血流障碍引起的以眩晕为主的综合征[3]。但由于椎基底动脉的自主调节和willis环的代偿作用,一般认为并不易出现脑供血不足的改变[6,7]。其临床症状的出现多是在持续性供血不足所产生的积累性亚临床脑代谢改变的基础上,因间断性的刺激或压迫加重导致椎基底动脉系统供血失代偿而出现脑干或皮质的损害。这些刺激或压迫便是在颈椎的退行性改变的基础上发生的,包括椎动脉相对或绝对变长、骨质增生、颈椎小关节错位、软组织损伤等[8]。认为颈椎在生物力学方面的改变在于:(1)颈椎载荷-应变(应力)与位移的异常增加;(2)颈椎刚度下降处于不稳定状态[9]。因此颈椎力学平衡稳定的下降可影响颈椎椎间盘退变、椎间失稳和骨赘增生,刺激或压迫椎动脉及椎动脉神经丛,使位于横突孔中的椎动脉受到牵扯挤压,扭曲变窄,椎动脉壁上的椎神经丛受到激惹,致椎-基底动脉系统供血不足。王欢等为研究受压迫机制,对兔经颈前正中入路,在C5~6横突间骨膜下的内侧植入骨块,建立了椎动脉受压的动物模型,术后用彩色多普勒、椎动脉造影及CT检查结果与临床检查颈椎病的特点相同,有特征性血液动力学指标改变,说明受压是颈椎病(椎动脉型)的发病因素之一[10]。

    关于颈椎不稳所致颈源性眩晕的发病机制,以往研究多认为其主要与椎动脉受到钩椎关节或关节突关节骨赘的骨性压迫而导致椎基底动脉系统供血不足以及前庭系统功能发生障碍有关。位于脑中的前庭感受器、前庭神经及相应中枢功能因缺血而发生眩晕。尤其前庭迷路对缺血敏感被认为是主要机制[11]。新近的研究表明,颈源性眩晕的发生还与颈椎局部不稳定,颈椎动脉、交感神经和颈部脊髓受到机械和化学刺激有关,其发生机制可能是:(1)颈椎不稳引起局部异常的机械刺激,椎间关节创伤性炎症刺激了分布于钩椎关节、关节突关节、颈椎后纵韧带等结构的交感神经末梢,导致交感神经功能紊乱,引起颅内血管收缩,继而引起前庭系统短暂缺血[12];(2)颈椎间盘退变致颈椎失稳后,椎间隙狭窄,椎间韧带松弛,在颈部频繁的活动中,颈部脊髓不断受到碰撞或压迫,损害了颈髓中的前庭脊髓束和内侧纵束,反射性地引起眩晕[13];(3)颈部肌肉等软组织是维持颈椎稳定的重要外部条件。软组织的损伤、水肿和炎症,既可压迫椎动脉或刺激交感神经丛,引起椎动脉痉挛,影响前庭小脑系统供血,也可激惹三叉神经核,反射性诱发眩晕[13]。交感神经-体液因素在椎动脉型颈椎病发病中的重要作用日益受到重视[14,15]。电生理实验已证实[16],交感神经活性反射性增高可使NPY合成释放增多,导致血浆NPY水平增高。ET主要作用部位是血管平滑肌,体外实验表示ET-1几乎引起所有动脉和静脉平滑肌收缩[17],CSA中ET升高导致椎动脉进一步痉挛、供血不足,局部组织缺血缺氧所继发的血管紧张素Ⅱ、氧自由基、转化生长因子(TGF)等的大量释放,有可能刺激ET基因的表达和ET的释放[18],形成恶性循环。

    2.2  CSA临床治疗机制  舒缓颈背部肌肉痉挛和肌肉挛缩,调整和改变颈椎关节、神经根、椎动脉、交感神经和脊髓的刺激和压迫,恢复其正常的生理解剖结构,改善颈椎稳定性,缓解颈椎轴线上的压力,加大椎间隙,纠正后关节错位,校正畸形,增强颈项肌肉力量的作用可有效加快椎-基底动脉血流量,及时改变脑部血液循环,达到缓解和消除颈性眩晕的目的[19]。甘霈临床观察38例椎动脉型颈椎病与健康人组成治疗组和对照组,分别在治疗前和治疗后空腹取静脉血,进行血浆神经肽(NPY)、内皮素(ET)放射免疫检测。显示CSA患者NPY明显增高,较正常组有明显差异。经采用复合手法治疗CSA,结果能下调血清NPY、ET(P<0.01),使临床症状改善,说明复合手法治疗CSA的机制可能是通过调节NPY、ET而实现的[20]。

    2.3  CSA中医学病因病机  椎动脉型颈椎病属中医学“眩晕”范畴,是由于积劳伤颈、气虚血瘀、痰阻脉络、内损肝肾所致。气虚则血运无力,久则导致血瘀,血瘀则筋脉失畅而致颈肌痉挛、纤维性结节、韧带钙化退变;气虚血亏,使髓海空虚产生眩晕[2]。

    2.4  针刺治疗CSA可能机制  针刺能够镇痛的机制;针刺效应传导体现在除穴位的躯体神经外,交感神经、血管壁神经丛及周围的神经结构可能参与针刺冲动传入的机制;针刺抗炎作用的机制;针刺改善血生化代谢紊乱的机制(降低血中ET浓度、消除自由基和过氧化脂质的生成、抑制一氧化氮合酶的活性,降低一氧化氮的生成);针刺纠正血脂和血流变性异常,改善微循环的机制;针刺改善脑的氧代谢和脑血流量的机制[10,21-27]。

    3  CSA治疗疗效评价标准

    3.1  参照国家中医药管理局制定的《中医病症诊断疗效标准》  (1)痊愈:眩晕症状和体征全部消失,能参加正常工作和劳动;(2)显效:大部分症状和体征消失,残留症状较以前有明显减轻,基本能够进行日常活动;(3)有效:少数症状得到改善,日常劳动和工作仍受到一定影响;(4)无效:症状较治疗前无改善或恶化。

    3.2  疗效评定标准[28]  (1)痊愈:症状消失,X线示颈椎生理弧度恢复正常,TCD检查结果:椎基底动脉供血正常。(2)显效:症状基本消失,劳累后仅偶有轻度的眩晕感,X线片显示:颈椎生理曲线明显改善,TCD检查示:椎基底动脉供血基本正常。(3)有效:症状减轻,X线片示颈椎生理弧度好转,TCD检查示椎基底动脉供血轻度异常。(4)无效:症状及X 线TCD检查均无好转。

    3.3  疗效判定标准参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[29]和治疗前后TCD  值[30]的改善情况划分  (1) 治愈:眩晕、头痛、恶心等症状和阳性体征消失,可以参加轻工作和劳动,TCD值达到正常范围。左椎动脉Vs=43.11+13.77 Vd=24.71+6.77  Vm=36.41+10.22;右椎动脉:Vs=40.89+12.87  Vd=26.87+6.63 Vm=36.49+8.68;基底动脉:Vs=64.23+13.41 Vd=32.21+6.02  Vm=42.41+10.32。(2) 好转:眩晕、恶心、头痛等症状明显减轻,但时有复发,TCD值有明显改善。左侧椎动脉:Vs=36.11+13.77 Vd=19.71+6.77 Vm=26.41+10.22;右侧椎动脉:Vs=36.89+12.87 Vd=19.87+6.63 Vm=26.49+8.68;基底动脉:Vs=52.23+13.41 Vd=26.21+6.02 Vm=32.41+10.32。(3) 无效:眩晕、恶心、头痛等症状未见明显好转,TCD值无明显改善。左侧椎动脉Vs=29.00+13.77 Vd=13.80+6.77 Vm=16.10+10.22;右侧椎动脉:Vs=29.80+12.87 Vd=13.90+6.63 Vm=16.70+8.68;基底动脉:Vs=40.73+13.41 Vd=19.27+6.02 Vm=23.03+10.32。

    4  CSA临床针灸治疗方法

    4.1  针刺疗法  李建山治疗颈椎病438例,主穴:颈夹脊C3~7,配穴:风府、百劳、肩井、外关,针刺得气后接G6805电针治疗机治疗,其中 CSA有效率91.67%[31]。丁习益治疗CSA 42例分为实证和虚证,实证针刺颈部压痛点,捻转提插1~3min,不留针;虚证加太溪(双)、太冲(双)、复溜(双)补法,留针20min,治愈26例,总有效率88%[32]。赖新生针刺颈三针:百劳、天柱、大杼,对各型颈椎病均有良效[33]。龚素芬按西医分型辨证取穴针刺治疗颈椎病120例,其中CSA 35例,取穴:风池、外关、C2~7夹脊、百会、通天、太阳,治愈25例,有效率100%[34]。方红等针刺颈三针、大椎、病变的颈夹脊穴治疗颈椎骨质增生54例,治愈29例,总有效率92.6%,并临床观察提示:此疗法能改善椎动脉供血,消除患处瘀滞和组织粘连,起到解痉镇痛的作用[35]。

    4.2  灸法  袁坚荣治疗椎动脉型颈椎病42例,非直接疤痕灸法,取穴百会、大椎,艾柱如黄豆大,每穴5壮,总有效率95.5%[36]。

    4.3  电针疗法  林鹏志治疗CSA 46例,取穴风池(双)、百劳(双)、百会、前顶针刺得气后,接G6805电针治疗仪,总有效率95.54%[37]。杜桂兰电针主穴颈夹脊穴C5~6,治疗112例CSA,痊愈60例,总有效率95.54%[38]。

    4.4  水针疗法  宋玉文取穴颈椎穴(双侧肩胛骨天宗穴直下1.5~2寸,一压痛点),注射当归注射液、2%利多卡因和注射用水治疗240例,痊愈129例,总有效率95.4%,对各型颈椎病均有效[39]。孙玉成用列缺穴注射复方丹参注射液1ml,治疗颈性眩晕48例,治愈6例,显效39例,无效3例,总有效率93.8%。有关水针疗法中,多选用颈夹脊穴注射,且对颈性眩晕效果显著。此法以药物直接作用病变部位,疗效直接迅速,且作用持久,值得推广[40]。范卫星采用穴位注射治疗颈性眩晕36例,取穴为风池、阿是穴,药物为2%利多卡因4ml,醋酸曲安奈德注射液10ml,结果痊愈19例,显效10例,有效5例,总有效率94.4%[41]。

    4.5  针刺配合推拿疗法  刘孟安等针刺百会、外关、太冲穴后,配合颈椎推拿平复手法及推拿风池穴治疗颈性眩晕158例,治愈97例,总有效率96.8%[42]。

    4.6  耳针疗法  高建民等取一侧耳穴,压丸肾、颈、肝、脾、心、肺等,2日换1次,8~10次为1个疗程,治疗颈椎病120例,2个疗程后包括椎动脉型总有效率93.3%[43]。穆庆霞等用TCD观测电耳针颈区敏感点对颈椎病患者的即时效应共观测93例,67.7%有椎-基底动脉(V-BA)血流速度异常,电耳针后病人有不同程度症状改善和指端感觉障碍区缩小,对V-BA血流速度有良性调整作用[44]。

    4.7  头针疗法  贾怀玉采用头针疗法治疗颈椎病46例,取穴以顶中线(由前向后刺)为主,其中颈性眩晕配额中线(由上向下刺),总有效率96%[45]。

    4.8  腹针疗法  郭万刚采用腹针疗法治疗颈椎病50例,以天地针(中脘、关元)为主,配穴取双侧商曲、滑肉门及神阙穴(灸),再按西医分型加用穴,其中颈动脉型加下脘、气海,总有效率100%[46]。

    4.9  穴位埋线疗法  徐三文等用穴位埋线治疗颈椎病,结果分析得知,治疗组优于对照组。对颈性、神经根型效果最好,椎动脉型次之,脊髓型最差[47]。

    4.10  综合疗法  蒋戈利等采用三步针罐疗法(三步针罐疗法是由远道平衡针刺、夹脊电针和局部刺络拔罐三步有序构成的综合针刺疗法)治疗椎动脉型颈椎病197例,设常规针灸组40例做对照。结果三步针罐组197例中痊愈129例占65.5%,显效17.3%,好转15.7%,总有效率98.5%;常规针灸组40例中痊愈22例占55%,显效8例占20%,好转6例占15%,总有效率90%。三步针罐组明显优于常规针灸组[48]。

    4.11  针刺配合牵引疗法  戴宁等针刺配合卧位手法牵引治疗颈性眩晕88例,2个疗程后,椎动脉第2段两组痊愈率分别为88.71%和68.85%,经统计学处理,χ2=7.25,P<0.01,说明两组痊愈率差异有显著性。椎动脉第3段两组痊愈率分别为84.62%和50%,经统计学处理,χ2=7.07,P<0.01,说明两组痊愈率差异有显著性。其中椎动脉第2段受压123例,椎动脉第3段受压52例,均随机分为治疗组和对照组。先给予针刺,取大椎、百会、风池、颈夹脊穴。大椎穴进针1寸,针尖方向略偏上;百会穴平刺,针尖方向向后;风池穴进针1~1.5寸,针尖方向为对侧眼球;颈夹脊穴进针1寸,均用平补平泻法,留针20min,间隔10min手法操作1次。继予卧位手法牵引,患者俯卧,术者以大鱼际揉擦颈部至肩部,两侧交替,每侧5min,使患者感觉颈肩部发热,然后两手拇指点按肩井穴、肩外腧穴。再取仰卧位,术者以一手拇指与食指、中指对应由上(风池穴)而下(大椎穴)拿捏,反复6遍。其后以左手食指与拇指对应固定颈椎,无名指与小指相叠固定右侧枕骨,右手轻扶下颌,以左手为主,双手同时牵引2min。牵引力以患者在床上可微微移动为度[49]。黄莹等针刺配合卧位牵引治疗椎动脉型颈椎病54例,取穴风池、百会、印堂,10min行1次针,平补平泻,留针20min,后继卧位牵引(手法同戴宁等),10次为1个疗程,体征、症状全消失者47例,总有效率100%[50]。

    5  研讨

    颈椎病是一种临床常见病、多发病,其发病率逐年上升,发病年龄也趋于年轻化,成为目前危害人类健康的主要疾病。其中椎动脉型颈椎病(CSA)即颈性眩晕,为椎动脉颈段受颈部疾病影响造成血流障碍所致。椎动脉进入第6颈椎横突孔,出第1颈椎横突孔为椎动脉第2段。当椎间盘变形狭窄时钩锥关节增生压迫,颈部肌肉痉挛及其他软组织受炎症刺激,均可使颈椎生理弧度消失或过曲,使椎动脉第2段在椎旁行走受横突孔限制,产生扭曲、痉挛造成血流不足,出现脑缺血的各种症状,常表现为头转向某一侧时立即出现眩晕。椎动脉出第1颈椎横突孔后形成椎动脉第3段,弯曲度较大。当寰枢椎体不稳,血管弹性减退,管腔变窄,椎枕肌群的痉挛、寰枕膜的增厚等均造成对椎动脉的挤压,以致血流障碍,出现眩晕。常表现为头不能向左右转动,相当于风池穴周围压痛明显。

    近年来的研究表明,对本病尚无特效疗法。手术疗法复杂,风险大,故临床多采用非手术疗法,而其中的针灸疗法显示出了不可替代的优越性。张慰民等对夹脊穴解剖观察,发现每穴附近均有相应脊神经后支伴行[51]。何树槐认为针刺夹脊穴不但可以影响脊神经后支还可以涉及前支,前支与交感神经相联系,能影响交感神经。由此可知,颈夹脊穴与颈椎病变部位的神经有解剖对应关系,在该部位针灸,以改善神经受压症状,达到治疗目的[52]。另外,深刺颈夹脊穴,通过神经体液调节作用,使病变受累的颈椎、关节、肌肉、韧带等组织结构及神经血管邻近组织产生良性反应,从而调整改善脊柱内外环境平衡。督脉为诸阳之会,针刺大椎、百会能调节脑部经络气血运行,恢复脑部的正常功能。风池为治风要穴。现代研究认为针刺风池对脑血管有解痉扩张和收缩的双重作用,可以改善脑部的血液循环[51]。蒋戈利等采用三步针罐疗法(即由远道平衡针刺、夹脊电针和局部刺络拔罐三步有序构成的综合疗法)治疗椎动脉颈椎病197例,并采用彩色多普勒超声技术(TCD)观察了部分患者治疗前后的椎动脉形态、血流量、血流速度,结果治疗后较治疗前椎动脉血流量增加,平均血流速度加快,椎动脉内径有不同程度的改善,而且TCD指标的改善情况与临床疗效相一致[53]。

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作者单位:吉林长春,吉林省电力医院医务科 吉林长春,长春生物制品研究所卫生所


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