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大剂量美施康定治疗癌性疼痛1例报告

来源:《中华医学实践杂志》 作者:曹军 2008-12-27

摘要: 【摘要】 目的 探讨大剂量美施康定治疗疼痛的临床经验。方法 分析1例晚期皮肤癌患者重度疼痛的治疗过程中美施康定的应用情况、疗效及副反应。结果 大剂量美施康定治疗重度疼痛疗效较好、副反应轻。结论 大剂量美施康定是治疗重度疼痛有效且安全的药物之一。...


【摘要】  目的 探讨大剂量美施康定治疗疼痛的临床经验。方法 分析1例晚期皮肤癌患者重度疼痛的治疗过程中美施康定的应用情况、疗效及副反应。结果 大剂量美施康定治疗重度疼痛疗效较好、副反应轻。结论 大剂量美施康定是治疗重度疼痛有效且安全的药物之一。

【关键词】  美施康定 大剂量 疼痛


    1  病例资料

    患者,女,52岁。因“右腹股沟淋巴结清扫术后1年余伴右下肢肿胀1个月”于2006年9月11日收入本院。患者于1994年因外阴部皮肤癌,在当地某医院行皮肤癌切除术,术后病理提示:上皮鳞状细胞癌,术后行全身静脉化疗一次(具体方案不详),病情好转后出院,之后未行治疗,2004年患者出现右腹股沟淋巴结肿大,当时行穿刺提示:淋巴结转移性癌,当时去上海某三级医院行放疗40次(40Gy),后病情好转出院,2005年5月患者再次出现右腹股沟淋巴结肿大,去当地医院行右腹股沟淋巴结清扫术,病情好转后出院。但从2006年初患者下腹部皮肤开始出现皮肤结节红斑伴溃疡及伴不同程度脱屑和痂皮形成,且于2006年8月患者出现右下肢开始肿胀痛合并下腹部皮肤疼痛,逐渐加重,并食欲减退、活动受限。B超提示:右下肢深静脉血栓,去上海市某三级医院就诊,考虑患者一般情况欠佳,无法进一步治疗,给予对症止痛支持治疗,入本院时患者已应用美施康定240mg/d,间隔12h口服。查体:慢性病容,平卧位,心肺无异常,下腹部皮肤见大片红斑伴皮损,伴不同程度脱屑和痂皮形成,有大小不等的红色、坚硬及高出皮面的结节,有部分已形成糜烂面伴渗液、渗血、结痂,右下肢肿胀,双足背动脉搏动正常。入院诊断:外阴皮肤癌及右腹股沟淋巴结转移癌术后复发伴右下肢深静脉血栓。入院后依据主诉疼痛程度分级法(VRS法)将患者分为重度疼痛,继续按每天240mg美施康定口服,爆发疼痛时使用吗啡针剂,达到无痛或轻度疼痛效果。自2006年9月11日~2006年11月9日该患者使用美施康定过程中,剂量逐渐加大,当应用至每天780 mg时的最初4天的患者出现头晕嗜睡、恶心、呕吐,未予处理症状逐渐消失,且患者止痛治疗期间有便秘情况,故给予吗啡止痛同时给予番泻叶通便治疗,无呼吸抑制等其他毒副反应。到10月30日开始行1200mg/d,11月6日5:30开始出现弥散性血管内凝血,于11月9日患者家属放弃抢救治疗,于11月9日7:24呼吸心跳停止,宣布临床死亡。

    2  讨论

    疼痛是癌症患者一个常见的、主要的症状, 60%~90%的晚期癌症患者有不同程度的疼痛,70%以上以疼痛为主要症状,在有癌症的患者中50%有中等至剧烈程度疼痛[1]。为了解除中晚期癌症患者的痛苦、提高其生活质量、使用镇痛药并有效控制疼痛就显得极为重要。目前,世界卫生组织推广的癌症止痛原则(口服给药、按时给药、按三阶梯给药、剂量个体化、注意具体细节)已在全球推广和实施,90%以上的病人得以缓解[2]。其中重要的原则是三阶梯给药和剂量个体化。根据患者不同疼痛程度分别选择第一、第二及第三阶梯的不同止痛药物。由于一方面对麻醉药品的敏感度个体间差异很大,另一方面长期使用阿片类,形成耐受速度不一样,故在止痛剂量的调整以有效镇痛为标准,不受药典极量的限制,所以阿片类药物并没有标准剂量,应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。口服美施康定(吗啡缓释制剂),具有能够口服、定时服用、便于剂量调整等诸多优点成为近10年来控制癌痛的标准治疗药物,先进的制药工艺-“contin技术”保证了美施康定成为真正持续平稳镇痛的口服吗啡制剂。它避免了血药浓度大幅波动,对持续缓解癌痛、减少用药次数、减少药物依赖和耐受的发生具有重要意义。在治疗过程中我们在患者疼痛缓解不满意时按剂量个体化原则予以加量,以原先每日量的25%~50% 递增,直至达到满意效果。

    本例重度癌痛患者,以美施康定为主要止痛药物,用药51天,日用量达1200mg,维持7天,副作用轻微,止痛效果好,提高了患者生活质量,期间出现常见的便秘不良反应,故在止痛的同时鼓励患者多饮水,多摄取含纤维素的食物,并给予番泻叶治疗,未发生顽固性便秘。在病程中应用至每天780mg时的最初4天患者出现头晕嗜睡、恶心、呕吐,未予处理症状逐渐消失,未出现尿潴留、瘙痒及精神错乱及呼吸抑制的毒副反应。且患者死亡是由于弥散性血管内凝血,与大剂量美施康定无关。通过该病例的治疗,我们对WHO癌症三阶梯止痛原则中剂量个体化有了更深的认识。根据患者疼痛程度调整用药剂量,才能充分理解阿片类药物并没有极量的观点。刘庆涛等[3]报道的最大美施康定用量为720mg,国内上海市晚期肿瘤专题组报道过美施康定控制癌痛前瞻性长期随访146例研究中运用美施康定每日最高达到1140mg。

    以往我们应用美施康定时过度恐惧阿片“成瘾”、呼吸抑制,对阿片类药物的剂量个体滴定认识不足,用量偏小,常不敢大剂量用药。通过对本例患者的治疗我们深深认识到个体化给药的原则:只要根据患者的癌痛评估,按三阶梯止痛原则给药,超高剂量应用美施康定具有安全性、有效性、简单性和可行性等特点。因而我们要克服在实际工作中,部分医务人员对阿片类药物的剂量个体滴定认识的不足,过度恐惧阿片“成瘾”和呼吸抑制的观念;克服临床运用阿片类药患者及家属对阿片类药物成瘾、不良反应及误认为阿片类药物是吸毒,不愿接受镇痛治疗的想法;克服部分药品供应及管理对阿片类药物的使用存有戒心,过度担心“成瘾”、滥用,忽视保障镇痛药物合理医疗用药的做法。

    通过对该病人癌痛的治疗,我们要深入贯彻执行WHO制订的三阶梯原则,保证患者合理使用阿片类镇痛药物,从而改善癌痛患者的生活质量。

 

【参考文献】
  1 张天泽,徐光炜.肿瘤学,第2版.天津:天津科技出版社,2005,2840.

2 孙燕,顾慰萍.癌症三阶梯止痛指导原则,第2版.北京:北京医科大学出版社,2002,104.

3 刘庆涛,金红梅.大剂量美施康定治疗癌性疼痛1例体会.肿瘤研究与临床,2004,16(4):271-272.


作者单位:200237 上海,上海徐汇区大华医院肿瘤介入科


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