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分娩痛分析

来源:《中华医学实践杂志》 作者:李翠玲 2008-6-30

摘要: 【关键词】 分娩痛 1 分娩痛的普遍性和疼痛程度 经阴道分娩的产妇在产程中和娩出时,疼痛的情况各不相同,尽管这在产科是普遍现象,但是,在疼痛发生率、强度和特性上设计周密的研究却很少。 2 分娩痛的机制 在第一产程宫缩期间,产痛完全来源于子宫及其附件。主要是由于宫缩期间宫颈(CX)和子宫下段(LUS)扩张以及所......


【关键词】  分娩

    1  分娩痛的普遍性和疼痛程度 


      经阴道分娩的产妇在产程中和娩出时,疼痛的情况各不相同,尽管这在产科是普遍现象,但是,在疼痛发生率、强度和特性上设计周密的研究却很少。

    2  分娩痛的机制

      在第一产程宫缩期间,产痛完全来源于子宫及其附件。主要是由于宫缩期间宫颈(CX)和子宫下段(LUS)扩张以及所伴随的伸展、牵拉和可能的撕裂损伤所引起。所有关于子宫神经支配的研究表明CX/LUS的感觉神经纤维大大多于宫体。

      第二和第三产程疼痛。一旦子宫颈口开全后,来自宫颈的刺激减少,但是宫体的收缩和子宫下段扩张仍然引起相应区域疼痛。此外,先露对盆腔内疼痛敏感结构压迫愈来愈大及骨盆出口和会阴逐渐扩张,随着产程进展会阴扩张逐渐加强,使筋膜和皮下组织极度伸展,会阴部骨骼肌肉张力进一步增大,或者外阴裂伤,这些均为新的疼痛源。

    3  影响产痛的因素

    3.1  身体因素  包括产妇的年龄和胎次,临产时子宫颈的状况,产妇的状况,胎儿大小与产道大小之间的关系等,大多数这些因素是相互关联的。一般来说,年龄较大的初产妇比年龄轻的初产妇经历的产程长,痛苦大。经产妇甚至临产前子宫颈就变软,而且比初产妇对疼痛的敏感性低。在产程早期初产妇子宫收缩强度比经产妇高,而在产程后期,两者子宫收缩强度恰恰相反,骨盆狭窄,胎儿较大或先露异常导致难产时,产痛程度比正常产者为甚。

    3.2  心理因素   心理因素包括分娩时的精神、态度和情绪,以及其他情感因素。恐惧、忧虑、焦虑可能增加产妇对疼痛的敏感性,并影响其行为。那些未计划妊娠或未婚先孕的产妇,或对妊娠有矛盾心理或消极情绪的产妇,她们的疼痛比无此情况者严重。    

    4  产痛的影响

    4.1  产痛对母亲的影响

    4.1.1  产痛可导致过度换气  对产妇的研究已经表明,子宫收缩是产妇过度换气最强烈的刺激。

    4.1.2  心血管系统  心排出量随产程的进展而不断增加,其增加的程度密切相关,没有实施无痛分娩的产妇,在第一产程早期宫缩间歇期心排出量比分娩发动前增加15%~20%,而第一产程末增加35%~40%,第二产程增加45%~50%。每一次子宫收缩时心排出量比子宫收缩间歇期增加20%~30%,宫缩可引起收缩压增加2.66~4.0kPa(20~30mmHg),舒张压增加2~2.66kPa(15~20mmHg)。心排出量和收缩压的程式高使左室负荷显著增加,只有身体健康的产妇才可以耐受,而患有心脏病或妊高征、原发高血压、肺高压或重度贫血的产妇则可能导致病情恶化。

    4.1.3  代谢和其他方面的影响  产痛诱发的交感神经兴奋和焦虑使母体代谢和氧耗量增加,同时又降低胃肠和膀胱能动力。分娩过程中不可避免的氧耗增加及疼痛引起呼吸性碱中毒,导致代偿性碳酸氢盐损失和碳水化合物摄入减少,而产生渐进性的代谢性酸中毒。而母体的酸中毒又通过胎盘传递使胎儿发生酸中毒。

    4.1.4  内分泌的影响  在产程活跃期的剧烈疼痛和焦虑能引起肾上腺素增加3~6倍,去甲肾上腺素增加2~4倍,可的松增加2~3倍和皮质类固醇及ACTH的显著增加,而在胎儿娩出前达到最大峰值。

    4.1.5  对产妇心理的影响  剧烈的产痛可使产妇导致严重的长期的情绪障碍,如此将影响病人心理及精神健康,而在产后最初几天里,亦影响母亲与新生儿之间的交流。

    4.1.6  对产程及子宫收缩力的影响  疼痛及精神紧张可通过儿茶酚胺及可的松增加引起子宫收缩过强或子宫收缩乏力而影响产程进展。去甲肾上腺素可增加子宫收缩力,而肾上腺素及可的松则降低子宫收缩力。

    4.2  产痛对胎儿的影响  在分娩过程中,周期性子宫收缩达峰时引起间歇性绒毛隙血量减少,从而使胎盘气体交换量下降,疼痛导致的过度换气使胎盘气体交换在此基础上更加减少。母体血液中去甲肾上腺素及可的松释放增加引起子宫血流量下降,则进一步使上述结果加重,在正常分娩时,这一系统间断短暂的气体交换下降,正常胎儿可以耐受。

    5  镇静和镇痛药物的作用

      硬膜外麻醉可通过完全阻断传导疼痛刺激的神经通路,避免疼痛导致的交感神经兴奋性增加,减轻心排出量增加及血压升高。必须注意的是应避免母体低血压。

      镇痛和焦虑的解除可以缓解产妇的紧张情绪,其结果可使母体内的儿茶酚胺、可的松及ACTH和其他内分泌的增加减少。

    局部镇痛对胎儿有利,尤其对那些高危的胎儿更为重要。

    6  治疗

    6.1  基本原则  为了使产科镇痛和麻醉取得最佳效果,产科工作人员必须坚持一定的原则。其目的是对母亲和胎儿提供最佳的止痛效果而没有危险或危险极小。在现有人员和设备条件下止痛/麻醉的方式必须适应不同个体产妇和她的胎儿的需要。在产前检查时,产科医师应当介绍有关止痛和麻醉的情况,对于那些要求分娩止痛的产妇,在住院前或住院后应即刻由麻醉师接诊。

    6.2  产科镇痛/麻醉的常用方法   目前,许多药物和技术能够用于无痛分娩,可分成四大类:(1)心理止痛;(2)简单的药物止痛法;(3)吸入止痛或麻醉;(4)区域性镇痛。

    6.2.1  心理止痛  心理止痛方法的主要优点:可减轻焦虑和恐惧等;提高了产妇应付整个分娩过程和控制自己行为的能力;并可更早通过视觉、听觉和触觉增加产后母儿间身体接触及情感交流。

    6.2.2  简单的药物止痛  在第一产程早期,暗示和镇静止痛药物并用,轻度疼痛可以驱除,但在分娩活跃期,随着疼痛的加重,常常需要麻醉药物,经肌肉或小剂量静脉注射。应用正确,可获得适当的止痛效果,虽然不能完全解除疼痛,但70%~80%中度疼痛可以完全缓解,约35%~60%重度疼痛可以去除。

    6.2.3  吸入镇痛/麻醉  吸入镇痛是一种被广泛应用于无痛分娩的方法,因为可有效地消除中度疼痛而无意识丧失,也不引起母亲/新生儿呼吸抑制,也无其副作用。比较普遍应用的吸入剂为氧气中混入40%~50%笑气。

    6.2.4  区域镇痛/麻醉  区域镇痛最常用的技术是:(1)腰部连续阻滞(LEB);(2)蛛网膜下腔(鞍区)阻滞(SAB);(3)双侧宫颈及旁阻滞(PCB)和(或)双侧阴部阻滞(PB);(4)连续骶管阻滞(CB);(5)双导管硬膜外阻滞(DCEB),包括节段性硬膜外阻滞和低位骶管阻滞。

 


作者单位:012000 内蒙古乌兰察布,乌兰察布市第三医院妇产科


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