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手术治疗GartlandⅢ型肱骨髁上骨折51例体会

来源:《中华医学实践杂志》 作者:尚庆卫 陈国新 2008-6-30

摘要: 【关键词】 肱骨髁上骨折 肱骨髁上骨折在上肢骨折中较常见,特别是在儿童肘部骨折中更为多见,其发生率占儿童所有肢体骨折中最常见骨折的第二位[1]。Gartland于1959年按骨折移位程度将伸直型分为3型,Ⅰ型:骨折无移位。Ⅱ型:骨折远折段后倾或同时有横向移位,后侧皮质仍完整。Ⅲ型:骨折断端完全移位,皮质无接触。...


【关键词】  肱骨髁上骨折

    肱骨髁上骨折在上肢骨折中较常见,特别是在儿童肘部骨折中更为多见,其发生率占儿童所有肢体骨折中最常见骨折的第二位[1]。根据其受力姿势可分为伸直型和屈曲型,其中伸直型占97.7%。Gartland于1959年按骨折移位程度将伸直型分为3型,Ⅰ型:骨折无移位;Ⅱ型:骨折远折段后倾或同时有横向移位,后侧皮质仍完整;Ⅲ型:骨折断端完全移位,皮质无接触。Gartland Ⅲ型骨折手法难以复位且不稳定,保守疗法较难奏效,多采用手术治疗。该类骨折可原发或继发血管神经损伤及Volkmanns缺血挛缩,处理不当易致肘内翻畸形、关节活动障碍等并发症。笔者自2000年9月~2007年6月共收治GartlandⅢ型肱骨髁上骨折51例,均采用手术治疗,治疗效果满意,现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组51例,均为Gartland Ⅲ型骨折,男39例,女12例;年龄7~58岁;左侧22例,右侧29例。开放性骨折5例,闭合性骨折46例。车祸致伤15例,摔伤36例。合并症:脑外伤2例,腹腔脏器破裂1例,多发骨折4例。5例开放性骨折均在6~8h内急诊手术治疗。1例合并腹腔脏器破裂在伤后2周手术治疗,其余病例在伤后1~5天内手术。

    1.2  手术方法  基础麻醉和(或)臂丛麻醉,取仰卧位,患肢消毒铺巾外展于手术台上。肘内侧切口,于尺神经沟内仔细游离尺神经约7cm,用橡皮条牵引保护,沿肱三头肌腱尺侧显露骨折端,骨膜下有限剥离,清除卡压组织,屈肘、牵引、复位骨折并维持,分别自内、外髁向骨折近端钻进直径1.5~2.0mm克氏针2根,克氏针稍穿透对侧骨皮质交叉固定,如果骨折端不稳定或粉碎,可平行外侧克氏针钻入第3根克氏针。肘关节屈伸活动,观察骨折端有无异常活动,直至固定牢靠。尺神经前置于筋膜下,克氏针尾折弯留于皮下。屈肘90°石膏托固定3~4周。拆除石膏后加强肘关节功能锻炼。视复查X线片情况适时拔除克氏针。

    2  结果

    本组病例术后拍片均显示解剖复位。病例均获随访,随访时间3~18个月,骨折均愈合,愈合时间4~8周。无神经损伤,无骨筋膜室综合征及Volkmanns缺血挛缩,无肘内翻及骨化性肌炎发生。采用Flynnet等1974年标准对肘关节功能进行评价。优:活动丧失0°~5°;良:活动丧失6°~10°;中:活动丧失11°~15°;差:活动丧失>15°。结果本组优38例,良11例,中1例,差1例。均无明显肘内翻畸形。

    3  讨论

    3.1  GartlandⅢ型肱骨髁上骨折机制  Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折是严重的肘部骨折,骨折发生在肱骨最薄的部分,即由鹰嘴窝、冠状窝构成的区域,骨折的横断面显示其内外侧及其中央部分仅是一个薄的条状骨块,轻度的旋转未矫正就会造成骨折端接触面积明显减少,稳定性下降。如果旋转移位不纠正,内侧骨柱没有支撑,会导致骨折远端向内侧倾斜,引起肘内翻畸形。Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折骨膜完全断裂,骨折端呈三维畸形,既有侧方移位,又有前后方成角移位,还存在水平旋畸形。故该类骨折必须从三个平面都得到纠正,才能得到良好的复位。闭合复位石膏外固定对Gartland Ⅲ型骨折很难达到复位要求。闭合复位经皮克氏针固定要求操作者有较高的手术技巧,手术过程需配备C型臂。且并发症较多:包括骨折再移位、肘内翻、医源性尺神经损伤等,故本组病例笔者均采用了内侧切口,显露尺神经,交叉克氏针固定,取得了满意效果。

    3.2  在手术治疗过程中的体会

    3.2.1  手术入路的选择  交叉克氏针固定的主要并发症是内侧克氏针对尺神经的损伤,其发生率0~8%不等。既往有学者做肘内侧切口,暴露并保护尺神经后再穿针,以避免医源性尺神经损伤[2]。肱骨髁上骨折另一常见并发症是肘内翻畸形,特别是处于生长发育期的儿童发生率较高。肘内翻是肱骨髁上骨折后由于肱骨远折端尺偏、尺嵌及内旋所引起,与骨骺损伤无关[3],即远近端的解剖对位不仅要求恢复肱骨下端30°~50°的前倾角,还应纠正骨折端旋转移位和内侧的倾斜重叠。基于以上原因,结合本组手术操作,总结内侧切口有如下优点:(1)直接暴露游离尺神经,避免了医源性尺神经损伤。(2)鹰嘴窝尺侧骨嵴薄,对位和克氏针进针均较难,该切口可直接纠正尺侧移位且使直视下进克氏针更为容易。(3)从肱三头肌尺侧进入骨折端,避免损伤肱三头肌,组织创伤小,且能达到解剖复位,保证了术后功能恢复。

    3.2.2  内固定物的选择  肱骨远端在冠状面为三角形,冠状窝及尺骨鹰嘴窝占中央大部分,内外侧髁向近侧延伸成坚强的双柱,Y形解剖钢板、单钢板、双钢板固定可恢复内外侧双柱是完整性,但此类固定往往需要较广泛的切开和剥离,增加了术后疼痛及关节僵硬的发生,尤其不适用于儿童骨折。本组病例采用克氏针交叉固定结合手术操作,总结有如下优点:(1)术中只需少量切开及剥离,操作容易,医源性损伤小。(2)克氏针价格便宜,易得到,且术中无需C臂机透视,适用于基层医院。(3)术后骨折愈合后,取出克氏针方便,不需再次切开。

    3.2.3  手术操作注意事项  (1)游离尺神经注意保护尺神经血供,不宜游离太长,术中勿牵拉过久,钻克氏针时牵开尺神经避免绞伤。(2)克氏针内侧从尺神经沟穿入,外侧从皮下触摸到的外髁穿入。应从骨折线近端3~5cm的对侧骨皮质穿出0.2~0.3mm。克氏针交叉在骨折线近端,行程不宜穿过鹰嘴窝。(3)钻入克氏针注意方向:外侧进针在冠状面上与肱骨纵轴呈45°,在矢状面上与肱骨纵轴呈向前15°;内侧进针在冠状面上与肱骨纵轴成30°~40°,在矢状面上与肱骨纵轴呈向前10°。

【参考文献】
  1 荣国威,王承武.骨折.北京:人民卫生出版社,2004,1326-1347.

2 李玉蝉,陈博昌,徐蕴岚,等.肘内侧进路切开复位治疗GartlandⅢ型肱骨髁上骨折.中国矫形外科杂志,2004,12(3,4):167-169.

3 郭跃明,王志远,邹勇根,等.肱骨髁上骨折并发肘内翻畸形病理形态学分析.中国矫形外科杂志,2004,12(10):725-727.


作者单位:453500 河南原阳,原阳县红十字会医院骨科


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