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腹股沟疝充填式无张力修补术与传统修补术的对照研究

来源:《中华医学实践杂志》 作者:王秀廷, 房亚军, 孙洪涛, 刘 鹏, 司 炯 2008-6-30

摘要: 【摘要】 目的 分析研究腹股沟疝充填式无张力修补术的临床应用价值和应用前景。方法 对1999~2006年间实施腹股沟疝充填式无张力疝修补与传统疝修补的两组病例(两组病例均为100例)在手术适应证、手术时间、术后疼痛程度、尿潴留、感染、初次下地时间、住院天数、恢复劳动能力时间、术后复发率等各方面进行对照分......


【摘要】  目的 分析研究腹股沟疝充填式无张力修补术的临床应用价值和应用前景。方法 对1999~2006年间实施腹股沟疝充填式无张力疝修补与传统疝修补的两组病例(两组病例均为100例)在手术适应证、手术时间、术后疼痛程度、尿潴留、感染、初次下地时间、住院天数、恢复劳动能力时间、术后复发率等各方面进行对照分析研究。结果 腹股沟疝充填式无张力修补术较传统修补术具有适应证宽、手术时间短、术后疼痛轻、尿潴留少、术后复发率低、术后感染无增加、无排异反应及异物感等优点。结论 腹股沟疝充填式无张力修补术对腹股沟疝的解剖缺陷有针对性,符合生理,创伤小,修补快,并发症少,恢复快,复发率低,手术适应证宽,具有良好的临床应用价值和广泛的应用前景。

【关键词】  腹股沟疝; 充填式无张力修补; 传统修补;对照研究


    Comparative study on mesh- plug tension-free and traditional repair of inguinal hernias   

    WANG Xiu-ting,  FANG Ya-jun, SUN Hong-tao,et al. Department of  Surgery, Ziboguangdian Hospital, Zibo 255000,China

    【Abstract】  Objective  To analysize and study of the application prospects and clinical values of mesh-plug tension-free repair on inguinal hernias.Methods  The two groups of patients was treated by  mesh-plug tension-free repair on inguinal hernias comparing with traditional repair (100 patients each) from 1999 to 2006. The study inclued the surgical indication, operation time, postoperative pain, urine retention,infections,primary under time, in hospital days, workability restore time ,the recurrence rate etc. Results  The mesh-plug hernia repair had a greater advantage than the traditional hernia repair procedure,such as the wider indications,shorter operation time,less postoperative pain, less urine retention, shorter workability restore time, the less rate of recurrence ,no more postoperative infections ,no rejection and uncomfortable feeling etc.Conclusion  Mesh-plug tension-free repair is aimed at the impairment of the anatomy of inguinal hernias, and accords with physiologic, less trauma , quicker repair, less neopathy, quicker recovery,less recurrence rate ,wider indications. Mesh-plug tension-free herniorrhaphy has the great clinical application values and great prospects in hospital.

    【Key words】  inguinal hernia; mesh-plug  tension-free repair;traditional repair; comparative study

    充填式无张力疝修补术是一种利用人工复合材料进行无张力修补疝的最新方法。充填式无张力疝修补术与传统疝修补术的理论基础和手术方法存在着极大的区别。本研究通过对1999~2006年间实施腹股沟疝充填式无张力疝修补与传统疝修补的两组资料进行对照分析,全面观察充填式无张力疝修补术的临床应用效果,阐述充填式无张力疝修补术的临床应用价值和应用前景。现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  无张力组(A组):病例100例,男97例,女3例;年龄18~90岁,平均71.2岁;≥60岁的病人67例,≥80岁的病人11例。    传统组(B):病例100例,男98例,女2例;年龄18~77岁,平均66.3岁;≥60岁的病人73例。病人腹股沟疝的类型及并发症情况见表1。

    1.2   材料  美国巴德公司研制生产的一套锥型疝环网塞和成型补片与意大利赫美公司生产的赫美平短型网塞T2及成型补片。这两种产品均由聚丙烯单丝纤维编织而成不可吸收材料, 补片的空隙>10μm。 表1  病人腹股沟疝的类型及并发症 (略)注:(1)腹股沟疝分型依据中华外科学会疝和腹壁外科学组在腹股沟疝、股疝和腹壁切口疝手术治疗方案(草案)[1]制订分型办法分型。    (2)相对手术禁忌证是指慢性呼吸系统疾病、前列腺增生症、肝硬化腹水、习惯性便秘和心血管系统疾病。

    1.3  方法

    1.3.1  麻醉方法  A组连续硬膜外麻醉97例,全麻3例。B组连续硬膜外麻醉100例。

    1.3.2  手术  两组切口均自腹股沟韧带中点上方2cm处到耻骨结节,与腹股沟韧带平行长为5~7cm。逐层切开,游离腹外斜肌腱膜,游离精索,暴露疝囊。检查疝环大小,确认腹横筋膜紧张度和疝环周围的解剖结构:腹内斜肌、腹横肌腱弓、凹陷韧带、反转韧带、腹直肌缘、髂耻束或腹股沟韧带。确定腹股沟疝的类型。

    B组:  若疝囊较小,将疝囊完全游离。若疝囊较大,进入阴囊,将阴囊外疝囊游离后横断疝囊,远端疝囊不结扎。回纳疝内容物,自疝囊颈部结扎,切除多余疝囊壁,Bassini修补法进行疝修补。

    A组: 游离疝囊同B组,横断的疝囊近端结扎,将大疝囊变成小疝囊。不自颈部结扎疝囊,将完全游离的疝囊推入疝环口。用纱布建立腹膜前间隙,在间隙内置入网塞,不吸收丝线将网塞与周围腹横筋膜间断固定3~5针。成型补片平整的置入精索后方,不吸收丝线将补片分别与腹股沟韧带、耻骨结节腱膜、腹直肌鞘的外缘间断缝合固定。无张力缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织、皮肤。

    2  结果

    平均手术时间传统组65±15min,无张力组为50±12min。

    200例病人均获随访,随访时间10~36个月。(1)术后下床时间:A组平均3~8h,B组平均3~5天。(2)术后止痛剂应用:A组21例,B组73例。(3)术后发热:A组32例,体温在37.4℃~38.7℃;B组35例,体温在37.5℃~38.5℃。(4)术后尿潴留:A组5例,B组19例。(5)阴囊、切口下积液:A组6例,B组4例。(6)术后住院时间:A最短3天,最长7天,平均5天;B组最短7天,最长9天,平均8天。(7)切口愈合情况:两组病人均为一期愈合,7~8天拆线。(8)切口处异物感:两组病人均异物感。(9)恢复工作时间:A组最短3天,最长14天;B组3周后进行轻度活动。(10)复发:A组无复发病例,B组复发9例。

    3  讨论

    Bassini在1884年首创了被奉为经典的Bassini疝修补术以来,到目前一直被外科医师延用。经过长期的临床观察发现,Bassini疝修补术后存在以下问题:(1)并发症高,有人报道在7%~12%之间[2];(2)复发率高达10%~15%[3,4],更有人报道复发性腹股沟疝术后再次复发率更高达23%~30%[5,6]。如何提高腹股沟疝手术的成功率,降低术后并发症的发生率,是临床外科亟待解决的重要课题。

    在本组研究中发现,B组术后尿潴留发生率较A组高12%,在应用止痛剂、初发疝术后复发率、复发性疝术后复发率方面,B组分别较A组高52%、8.3%、33.3%。在住院时间、自理生活及恢复劳动时间与无张力组有很大的差异。这需要在检查掌握传统疝修补术熟练程度的同时,是否也应该考虑传统疝修补术的合理性?Henri Fruchaud关于腹股沟区的解剖理论,是目前疝外科修补术的基石,其主要有以下几点:(1)腹股沟区没有横纹肌纤维的支持;(2)腹股沟区的腹外斜肌无外科价值;(3)无横纹肌纤维的支持以及精索和股血管通过该区使之成为腹壁薄弱区;(4)腹横筋膜在承受腹内压力时是完整紧密的;(5)耻骨肌孔是深层的薄弱区,该区仅有一层腹横筋膜抵抗腹腔内压力。因此腹股沟区的薄弱和腹横筋膜的缺损被被认为是疝发生的根本原因。Bassini(1884)、Halsted(1889)、Furguson(1890)和Mcvay(1948)传统疝修补术所存在的不合理性主要在:(1)手术无腹横筋膜的修补要求;(2)腹横肌腱膜(联合肌腱)尤其内侧部分缝合与腹股沟韧带造成很大的张力;(3)强调联合肌腱的缝合,而实际上真正的联合肌腱仅见于3%~5%的病例,绝大多数为腹内斜肌,将肌肉与腱膜有张力的缝合在一起将导致肌肉的切割与撕裂,此为手术之大忌。再者,在绝大多数复发疝病人中,当再次接受手术时,医生们较难找到用于再次修复的组织。非生理性的过高的张力,非同类组织强行缝合后的互不相融性和胶原纤维代谢异常及合成障碍,不易产生真正的愈合。不合理的手术方式使局部组织间产生了过高的张力,过高的张力加剧了局部的痛感。剧烈疼痛能引起神经内分泌紊乱,膀胱括约肌和后尿道反射性痉挛,引发尿潴留等并发症的发生。过高的张力将导致腱膜韧带的即时或延时撕裂,造成新的缺损,为疝的复发创造了条件。为了弥补传统疝修补术设计上的缺陷,外科医师们虽然制定了手术禁忌证及完善的术后3×3原则的治疗方案(即3天绝对卧床,3周后进行轻度的活动,3个月后恢复体力轻劳动),也没有有效地降低术后并发症及术后复发的发生率。Shoudice(1953)术式虽然强调腹横筋膜的修补,疝复发率低。但是只使用于腹横筋膜未毁损者,而且技术要求较高[7,8]。因此手术适应证窄且不宜推广。

    腹股沟疝充填式无张力修补术是针对腹股沟区的薄弱和腹横筋膜的缺损是疝发生的根本原因而设计的手术方式。利用网塞和成型补片置入腹壁缺损处进行无张力修补,补片通过刺激周围及其网孔内部的纤维原细胞的快速反应致成纤维细胞增生,在补片周围和通过网孔产生密集的纤维反应,形成了一层致密的纤维结缔组织层,它加强腹横筋膜的强度,修复了受损组织的强度和弹性,真正妥善处理了疝复发所需的解剖学基础。因此,能明显降低疝的复发率。本组腹股沟疝充填式无张力修补术无复发病例,其中有2例经两次传统修补术均复发的病人。吴肇汉等亦明确指出术后疝的复发率显著降低,充填式疝修补术后的复发率在初发疝低于1%,复发疝低于2%[7,9]。

    腹股沟疝充填式无张力修补术无论是网塞充填疝环,还是补片覆盖加强腹股沟管后壁都是无张力操作。只把疝囊游离还纳入疝环,并不打开疝囊,不用将联合腱与腹股沟韧带、凹陷韧带进行深部缝合,精索不移位,腹外斜肌腱膜亦不叠瓦状缝合。因此,腹股沟疝充填式无张力修补术在治疗上更符合人体的解剖结构,与传统疝修补术相比,减少了操作步骤,预防了手术中的负损伤的发生,缩短了手术时间18min。由于不产生张力大大减轻了病人的术后疼痛,使止痛剂的应用大大减少。由于网塞和补片即可加强腹股沟管后壁的强度,病人可以在术后早期进行下床活动,恢复迅速。本组下床活动时间最早术后3h,最晚8h,恢复工作最短3天,最长14天,明显少于传统组。有效地减少了尿潴留并发症的发生。

    腹股沟疝充填式无张力修补术由于避免了缝合处的张力,加强了腹股沟管后壁的强度。对有慢性气管炎、前列腺增生症或便秘的病人亦不属手术禁忌,但按传统方法手术则无疑存在着巨大的复发隐患。Ⅳ型疝亦是如此。尤其对于老年病人和(或)伴随心、肺、肝功能障碍的病人由于本术式手术时间短、术后痛苦小、恢复快等优点而不致严重影响重要器官功能。因此,也可以通过此手术获得满意的疗效。本组Ⅳ型腹股沟疝12例,≥80岁的病人11例(包括2例巨大疝)均手术成功。拓宽了腹股沟疝手术治疗的适应证。

    腹股沟疝充填式无张力修补术使用了聚丙烯单丝纤维编织而成不可吸收材料,从切口的水肿、感染、愈合情况及异物感方面分析,与传统组没有大的区别。聚丙烯补片经过大量的动物实验和临床观察证明,它比现有的其他补片要优越得多,有5个不同医学中心的不同医生完成的3019例用该补片修补的原发疝的手术随访结果表明其排斥率为零。在使用过程中发现它还具有极好的组织相容性,软硬适度,有很大的抗张力强度,可耐受弯曲和折屈外力,在腹股沟区使用不会引起病人的不适感而且可以随意剪裁,使用于不同大小的腹壁缺损。由于聚丙烯单丝补片的空隙>10μm,多性核粒细胞能自由进出,不适于隐藏直径1μm的细菌,具有良好的抗感染能力。美国著名的疝外科专家Gilbert在回顾了1834例植入补片的腹股沟疝修补术与659例传统疝修补相比,前者有14例(0.8%)发生了感染,后者有7例(1%)发生了感染,两者差异无显著性[10]。陈双等[11]报道切口感染与传统手术相比未有明显增加,即使术后发生感染也不一定必须取出补片,经局部处理仍可治愈。

    腹股沟疝充填式无张力修补术与传统修补术相比,发现腹股沟疝充填式无张力修补术加强腹横筋膜的强度,修复了受损组织的强度和弹性,真正妥善处理了疝复发所需的解剖学基础,更符合人体的解剖结构。具有手术适应证宽、术后疼痛轻、恢复迅速、住院时间短、并发症少和复发率低的优势。聚丙烯单丝纤维编织而成的修补材料有极好的组织相容性和抗感染能力,不与机体发生排斥反应。腹股沟疝充填式无张力修补术是腹股沟疝治疗发展史上的重要里程碑,具有很好的临床应用价值和广阔应用前景。

 

【参考文献】
  1 中华外科学会疝和腹壁外科学组. 腹股沟疝、股疝和腹壁切口疝手术治疗方案(草案).中国实用外科杂志,2001,21(10):

2 马颂章,李燕青,宋华峰,等.疝环填充式无张力修补术治疗原发性腹股沟疝60例次报告.中华普通外科杂志,1999,14:160-162.

3 Rutkow IM,Robbins AW.Tension-free inguinal herniorrhaphy:a preliminary report on the “mesh plug”technique. Surgery,1993,114:3-8.

4 房仲平,肖乾虎,施莉,等.371例老年人腹股沟疝无张力疝修补术的临床经验.中华普通外科杂志,2003,18:546-547.

5 Ilzermans JNM,Dewill H,Hop WCJ,et al.Recurrent inguinal hernia treated by classical hernioplasty.Arch Surg,1991,126:1097-1100.

6 Shulman AG, Amid PK, Lichtenstein IL. Pach or plug for groin hernia-which? Am J Surg, 1994, 167: 331-336.

7 吴肇汉.无张力疝修补术-疝修补手术的新趋势.中国实用外科杂志,2001,21(2):65.

8 侯利民,姜洪池. 腹股沟疝的治疗进展. 中国实用外科杂志,2001,21(2):113-115.

9 Robbins AW, Rutkow IM. Mesh plug repair and groin hernia surgery. Surg Clin North Am, 1998,78:1007-1023.

10 Gilbert AI,Felton.Infection in inguinal hernia repair considering biomaterials and antibiotics.Surg Gynesol Obstet,1993,177(5):126-130.

11 陈双,曾德强.疝修补术后人工补片感染的防治.中国实用外科杂志,2004,24(6):343-344.


作者单位:255000 山东淄博,淄博广电医院外科


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