当前位置:首页 > 医源资料库 > 在线期刊 > 中华医学实践杂志 > 2008年第7卷第1期 > 关节镜下治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折

关节镜下治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折

来源:《中华医学实践杂志》 作者:叶俊强,杨 柳,史玉朋,张展奎段小军,何慕舜 2008-6-30
336*280 ads

摘要: 【摘要】 目的 探讨在关节镜辅助下对Ⅱ、Ⅲ型胫骨止点骨折进行微创治疗的手术方法及近期疗效。 方法 自2001年5月~2006年6月,共手术治疗27例前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折,其中合并半月板损伤11例。术中在关节镜辅助下,首先处理合并损伤,然后通过关节镜观察应用探钩等对骨折进行复位,通过克氏针临时固定,“......


【摘要】  目的 探讨在关节镜辅助下对Ⅱ、Ⅲ型胫骨止点骨折进行微创治疗的手术方法及近期疗效。 方法 自2001年5月~2006年6月,共手术治疗27例前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折,其中合并半月板损伤11例。术中在关节镜辅助下,首先处理合并损伤,然后通过关节镜观察应用探钩等对骨折进行复位,通过克氏针临时固定,“C”臂机透视确认后,再根据骨折移位和骨片大小选择空心钉螺钉或钢丝等固定。21例应用AO松质骨螺钉固定,5例采用钢丝固定,1例用可吸收线缝合固定;术后按程序进行康复锻炼。 结果 27例患者均获得随访,随访时间12±5个月,术后无切口愈合不良、感染和骨筋膜间室综合征等早期并发症,骨折在3~4个月骨性愈合,23例膝关节功能完全正常,4例活动范围0°~100°,根据Rasmussen评分,26例病例为优良,1例为可,本组总评分为27±1。 结论 在治疗胫骨止点Ⅱ、Ⅲ型骨折时,采用关节镜辅助下撬拨复位空心钉、钢丝等固定的手术,具有创伤小、可同时处理关节腔内的其他损伤等优势,可以获得骨折愈合快、膝关节功能良好的近期疗效,因此值得推广应用。

【关键词】  前交叉韧带;撕脱骨折;关节镜;内固定


    Arthroscopic treatment of the tibial anterior cruciate ligment avulsional fracture

    YE Jun-qiang,YANG Liu, SHI Yu-peng,et al. Department of Orthopedics, Shenzhen Longgang Central Hospital Shenzhen 518116,China

    【Abstract】  Objective  To introduce a minimal surgical treatment of tibial intercondylar eminence fractures under arthroscope and its corresponding therapeutic effect. Methods  From May 2001 to June 2006, 27 patients with tibial intercondylar eminence fractures were treated by arthroscopic fixation and 11 patients had associated meniscal injury. The combined injuries were treated firstly. Then, the dissociative fragments were reduced and fixed. The internal fixation was observed by C-arm X-ray equipment. 21 cases were treated with AO cancellous bone screw, 5 cases with steel wiring internal fixation and one with absorbed suture. Postoperative management was carried out step by step according to a routine treatment protocol. Results  All patients were followed up for 12±5 months. The fractures were healed in 3~4 months. No case had severe complication, such as osteofascial compartment syndrome, infection, deformity, joint stiffness and so on. 23 patients exhibited normal activity. The range of flexion and extension of the knee joint were 0~100 degrees. According to the Rasmussen scoring system, 26 cases were excellent or good results and one common, the mean score was 27±1. Conclusion  Arthroscopic reduction and percutaneous fixation for the treatment of type Ⅱ、Ⅲ tibial intercondylar eminence fractures is characterized by minimal invasion, fast fracture healing and better knee joint function. And all the combined injuries can be treated at the same time. So it is worth further clinical application.

    【Key words】  anterior cruciate ligament; avulsional fracture;  arthroscopy;  internal fixation

    胫骨髁间棘骨折属于膝关节内骨折,采用手法闭合复位难以达到解剖复位,极易导致关节不稳,从而引起疼痛和逐渐加重的关节功能障碍。对于移位的胫骨髁间棘骨折,传统的切开复位内固定治疗,手术创伤大、术后易造成关节粘连,影响关节功能。2001年5月~2006年6月,我院与西南医院对前交叉韧带胫骨止点骨折采用关节镜辅助下微创手术治疗,取得了较理想的近期治疗效果。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组27例,男18例,女9例;年龄17~58岁,平均27岁;其中车祸伤19例,运动损伤6例,砸伤2例。所有病例均为闭合性损伤,合并半月板损伤11例;手术前膝关节MRI检查显示ACL在胫骨附着处信号异常,骨折片移位,按照Meyers-McKeever分型[2]方法,Ⅱ型10例,Ⅲ型17例;伤后至手术时间4~73天,平均17.1天。Ⅰ型骨折与合并胫骨平台骨折的病例未进入本组统计范围。

    1.2  方法

    1.2.1  术前准备  手术前详细询问损伤过程并仔细进行体格检查(抽屉试验、Lachman试验等),注意排除肢体神经和血管的损伤。患肢妥善固定,并适当抬高。未合并胫骨平台骨折时,手术宜早期施行。术前常规摄患膝正侧位X线片(图1)。膝关节MRI有助于了解骨折部位、移位的方向与程度,同时初步判断内外侧半月板有无损伤等。

    图1  术前X线片1.2.2  手术方法  选用神经阻止麻醉、硬膜外麻醉或全麻,患肢下垂90°,选择膝关节镜的前方内外侧标准切口进行关节腔探查,根据镜下观察首先进行相应的关节腔内处理,如清除关节内积血,取出碎骨屑,射频汽化清除增生、水肿的滑膜,切除嵌入骨块间的横韧带及半月板部分切除等。探查时详细了解骨折块形态、移位方向和程度(图2)。根据术前检查和术中观察,决定骨折复位和固定方式。对21例前交叉韧带止点的骨折块>6mm,胫骨端无明显骨缺损,可以在探钩等器械帮助下,依靠推挤骨折块和活动关节而复位骨折块,镜下确认复位满意后(图3),从膝前髌韧带旁钻入1.0mm克氏针暂时固定骨折块,“C”臂X线机正侧位透视确认骨折块解剖复位,然后顺着克氏针旋入AO空心松质骨拉力螺钉;螺钉加压要恰当,既要达到关节面平整,又不致发生骨折块碎裂。对于5例骨折块<6mm或呈粉碎性,空心钉难以固定的患者,术中经探针复位后采用胫骨导向器的引导下建立胫骨隧道用钢丝固定。对于1例骨骺未闭骨折患者,采用可吸收线缝合固定。再次“C”臂机透视,以证实骨折复位后位置正确、固定良好(图4)。术毕常规留置关节腔负压引流装置。

    1.2.3  术后处理  制订详细的康复训练程序,由康复医师协助完成,要点为:根据术中情况选用下肢长腿夹板或石膏托固定患肢于0~4°位,早期嘱患者多活动足趾,并练习直腿抬高,术后1周内即开始逐渐屈伸患膝,12周内下床扶拐行走时需夹板保护患肢,3个月后可逐渐加强膝关节的自由活动。图4  术后X线片

    2  结果

    27例患者全部获得随访,随访时间12±5个月;术后Lachman试验均为阴性,所有患者无严重的早期并发症,包括皮肤坏死、下肢血栓、组织感染、骨筋膜室综合征等。经X线平片检查确认胫骨髁间棘骨折均骨性愈合,关节面基本平整,愈合时间3~4个月,测量下肢力线正常,23例膝关节功能主动活动范围0°~130°,4例活动范围0°~100°,根据Rasmussen评分[1](总分30分,依据疼痛、行走能力、伸膝、关节活动度和关节稳定性,优≥27,良26~20,可19~10,差9~6),23例病例结果为优,3例为良,1例为可,本组总评分为27±1。随访期间未观察到创伤性膝关节炎和膝关节内翻、外翻畸形。

    3  讨论

    前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折属于关节内骨折,其损伤机制与前交叉韧带损伤相似,多由车祸、运动损伤、摔伤引起,若不能及时处理,将导致膝关节不稳,而被迫行二期韧带重建术,因此,笔者强调在膝关节损伤后,应及早正确诊断,并对移位的胫骨髁间棘骨折进行手术治疗。既往常用切开复位钢丝或螺钉内固定,因开放手术创伤大,术后住院时间长,容易发生膝关节粘连或僵硬。随着McLennan[3]应用关节镜技术微创治疗胫骨棘骨折以来,关节镜下复位内固定(ARIF)逐渐替代了以往的开放复位固定(ORIF)。关节镜技术的优势在于:(1)关节镜下检查的视野能够克服切开直视手术的盲区,直接了解关节内各结构的损伤,可同时治疗关节内软组织损伤;(2)在特殊器械的帮助下,能基本保证骨折的准确复位,从而保留了交叉韧带的功能;(3)直接观察骨折块固定后的稳定程度,以及判断膝关节在屈曲活动时,前、后交叉韧带的张力是否正常,这对术后康复很重要;(4)可以直接清除脱落的软骨片、小骨片和血凝块等;(5)可以同时处理关节腔内发现的其他损伤病变,如半月板;(6)切口小,手术时间短,感染机会减小;(7)对关节内生理环境干扰少,并发症少,疼痛轻,恢复快,功能好,预后好。整个手术创伤小,术后患者康复快,住院时间减少,关节功能恢复满意。

    关节内骨折必须解剖复位及有效内固定,这样才有利于早期行关节活动,避免关节僵硬,前交叉韧带胫骨止点骨折亦如此。对骨折块的固定,目前有多种方法均取得良好的效果,如使用特殊的螺钉对前交叉韧带止点骨块固定或使用钢丝固定,目前国内文献报道的大部分是使用钢丝固定方法[4]。笔者认为内固定方式的选择应根据骨折块的大小、形态及与前交叉韧带的关系来决定。对于骨折块>6mm,与前交叉韧带联系密切时,首选1~2枚3mm松质骨空心螺钉进行固定,该方法具有操作简单、手术时间短和固定强度可靠等优点;而骨折块<6mm或骨折块粉碎时,则选用细钢丝通过胫骨骨隧道拖至关节外固定,应用钢丝时尽可能与骨折块纵轴方向一致,这样才不会出现骨折块再次碎裂或固定不牢固等情况;对骨骺未闭患者选择应用可吸收缝线缝合固定,这与Owens等对骨骺未闭合患者使用可吸收性缝线固定相一致。

    另外,笔者认为术后康复训练也非常重要。术后应按照“早活动晚负重”的原则进行关节功能锻炼,循序渐进。早期鼓励患者进行踝关节和髋关节的主动运动及股四头肌“静态性收缩训练”和“直腿抬高训练”。1~2周后根据骨折形态及固定牢固程度开始在床上进行膝关节弯曲训练,并逐渐加大膝关节弯曲角度直到正常为止。手术后3天可持拐下地活动,下地时患肢不负重并带夹板固定至12周。术后3个月后经复查后决定是否负重行走。

    总之,在治疗胫骨止点Ⅱ、Ⅲ型骨折时,采用关节镜辅助下撬拨复位空心钉、钢丝等固定的手术,具有创伤小、可同时处理关节腔内的其他损伤等优势,可以获得骨折愈合快、膝关节功能良好的近期疗效,因此值得推广应用。

 

【参考文献】
  1 Rassmussen PS. Tibial condylar fractures. Impairment of knee joint stabilitu as an indicator for surgical treatment.J Bone Joint Surg(Am), 1973,55:1331-1350.

2 Meyers MH, Mckeever FM. Fracture of the intercondylar eminence of the tibial.J Bone Joint Surg(Am),1970,52:1677-1684.

3 McLennan JG. The role of arthroscopic surgery in the treatment of fractures the intercondylar eminence of the tibial. J Bone Joint Surg Br,1982,64:477-480.

4 张羽飞, 王立德, 孙康. 介绍一种经髌上入路关节镜下治疗髁间嵴骨折.中国矫形外科杂志,2000,7(6):100.


作者单位:518116 广东深圳,深圳龙岗中心医院骨科


医学百科App—医学基础知识学习工具


页:
返回顶部】【打印本文】【放入收藏夹】【收藏到新浪】【发布评论



察看关于《关节镜下治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折》的讨论


关闭

网站地图 | RSS订阅 | 图文 | 版权说明 | 友情链接
Copyright © 2008 39kf.com All rights reserved. 医源世界 版权所有
医源世界所刊载之内容一般仅用于教育目的。您从医源世界获取的信息不得直接用于诊断、治疗疾病或应对您的健康问题。如果您怀疑自己有健康问题,请直接咨询您的保健医生。医源世界、作者、编辑都将不负任何责任和义务。
本站内容来源于网络,转载仅为传播信息促进医药行业发展,如果我们的行为侵犯了您的权益,请及时与我们联系我们将在收到通知后妥善处理该部分内容
联系Email: