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非酒精性脂肪肝诊治研究

来源:《中华医学实践杂志》 作者:胡鹤本 2008-6-30
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摘要: 【摘要】 目的 探讨非酒精性脂肪肝(NAFL)的临床诊断和治疗对策。方法 研究168例NAFL在人群分布的特点、临床表现及其诊断和治疗。结果 本研究中男性与女性之比为6:1且均以青壮年多见。彩色B超和(或)CT检查,有助于明确绝大多数非酒精性脂肪肝的诊断,肝穿刺活检尚很难以为患者所接受。...


【摘要】  目的 探讨非酒精性脂肪肝(NAFL)的临床诊断和治疗对策。方法 研究168例NAFL在人群分布的特点、临床表现及其诊断和治疗。结果 本研究中男性与女性之比为6:1且均以青壮年多见。所有病例均有不同程度的超重,肥胖者达90%以上;合并2型糖尿病者,男25.0%,女20.8%。彩色B超和(或)CT检查,有助于明确绝大多数非酒精性脂肪肝的诊断,肝穿刺活检尚很难以为患者所接受。饮食的“总量不变,结构调整”八字方针以及运动的“不拘形式”是减肥的行之有效的措施。保肝治疗非常必要,甘草酸二铵有修复非特异性的肝细胞损伤的作用,复方丹参可以改善肝脏微循环;硫普罗宁或还原性谷胱甘肽,对于脂肪肝之由于脂肪浸润引起的肝细胞损伤的修复有独到的作用。168例中有60例(35.7%)因用降脂药物1~2周出现肝功能(主要是ALT)异常的加重;合并2型糖尿病的41例(男36例,女5例)患者中有58.5%(24/41)的人用降糖药物后也出现肝功能(主要是ALT)异常的加重。结论 非酒精性脂肪肝以男性青壮年居多,多伴肥胖,可合并2型糖尿病。在诊断上,无创和有创检查的结合是以后的努力方向。控制饮食和运动以减肥是治疗NAFL的首要措施;保肝治疗非常必要,甘草酸二铵和复方丹参作为基本用药,硫普罗宁或还原性谷胱甘肽作为必选药物;慎用降糖药物,不提倡常规使用降脂药物。

【关键词】  非酒精性脂肪肝;诊断;治疗


    Study on the diagnosis and treatment of nonalcoholic fatty liver

    HU He-ben.Department of Digestive Medicine & Hepatological Research Center, Huai’an Zhongshan Hospital, Jiangsu  223001,China

    【Abstract】  Objective  To study the clinical diagnosis and theraputic countermeasure of the cases of nonalcoholic fatty liver (NAFL).Methods  Study the feature of distribution in population, the clinical menifestation, diagnosis and theraputic countermeasure of 168 cases of NAFL.Results  In this study, the ratio between male and female is 6:1 and most of the cases are young and middle-aged. All cases overweight with different degrees and over 90% of the cases are obesity. 25.0% of male cases and 20.8% of female cases have the complication-diabetes mellitus type II(DM2). Type B color ultrasonic examination and/or computerized tomography (CT) are helpful for the definit of diagnoses of most NAFL but needle biopsy of liver is very hard to be accepted by patients. Both the principle on diet, i.e. ’the total number of food unchanged, the component of the food modulated’ and ’movement with whatever forms’ are effective methods to reduce body weight. The therapy of protection of liver function is very necessary: diammonium glycyrrhizinate can recover the non-specific damage of liver cells, Fufangdanshen can improve the microcirculation of liver, and tiopronin and reduced glutathione has the unique function to recover liver damage caused by fat invasion. Of 168 cases, 60 cases (35.7%) show exacerbation of liver function (mainly ALT) after using fat-reducing drugs for 1-2 weeks.  Of 41 cases (male 36 and female 5) with the complication DM2, 58.5% (24/41) of cases also show exacerbation of liver function (mainly ALT) after using sugar-reducing drugs.Conclusion  Most of the NAFLD cases are young and middle-aged, most of them are obesity, some of them have the complication DM2. Combination of non-invasive and invasive examination for diagnosis is our further goal. Diet-controlling and movement for weight-reducing are the utmost method for the therapy of NAFL. The therapy of protection of liver function is very necessary: diammonium glycyrrhizinate and Fufangdanshen as basic drugs and tiopronin as main drugs. We should be prudent to use sugar-reducing drugs. And we shouldn’t advocate to use fat-reducing drugs routinely.

    【Key words】  nonalcoholic fatty liver(NAFL);diagnosis;therapy

    随着人民生活水平的日益提高,脂肪肝已经越来越普遍,目前已成为仅次于病毒性肝炎的第二大类肝病。脂肪肝又分为酒精性脂肪肝(alcoholic fatty liver, AFL)和非酒精性脂肪肝(nonalcoholic fatty liver, NAFL)。本研究探讨NAFL在人群的分布、临床表现、临床诊断及其治疗策略。作为上海市肝病研究中心的临床基地,淮安中山医院消化内科暨肝病研究中心总结了自2003年以来诊治的168例NAFL患者的资料,现在报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  168例NAFL患者中,男144例(85.7%),女24例(14.3%),男女之比为6:1。男性组年龄16~68岁,平均35.8岁,其中16~19岁10例,占6.9%;20~29岁42例,占29.2%;30~39岁40例,占27.8%;40~49岁30例,占20.8%; 50~59岁14例,占9.7%;60~68岁8例,占4.2%。16~49岁者116例,占80.6%。女性组年龄18~60岁,平均40.2岁,其中18~19岁2例,占8.3%;20~29岁5例,占20.8%;30~39岁7例,占29.2%;40~49岁4例,占16.7%; 50~59岁5例占20.8%;60岁1例,占4.2%。18~49岁者共18例,占75.0%。所有病例均有不同程度的体重超重,仅有不到10%的人超重范围在10%~20%,超重20%以上即肥胖者达90%以上;合并2型糖尿病者,男性组中有36例,占25.0%,女性组中有5例,占20.8%。

    1.2  诊断标准  所有168例NAFL患者均符合中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组制订的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》之临床诊断标准[1]:(1)无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周<140g,女性每周<70g;(2)除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病;(3)除原发疾病临床表现外,有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征;(4) 有体重超重和(或)内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征表现;(5)血清转氨酶和γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)水平可有轻至中度增高 (小于5倍正常值上限),血清转氨酶通常以丙氨酸氨基转移酶(ALT)增高为主;(6)肝脏影像学(彩色B超或CT)表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准。

    1.3  治疗方法 

    1.3.1  减肥  由于所有病例均有不同程度的体重超重,且肥胖者达90%以上,故控制体重尤为重要。主要通过以下几个方面干预:(1)控制进食食物总量,以达七、八成饱为宜; (2)严格控制碳水化合物即米饭或面食的摄入量,在平素饭量的基础上每餐减少2~4两,但不低于每餐4~5两以保证热能供应; (3)杜绝动物脂肪,控制植物脂肪的食用量;(4)多吃精肉、鱼、虾和海鲜等富含蛋白质的食品以及富含优质植物蛋白的豆类制品,其中尤其是豆腐富含优质植物蛋白和钙,其生物利用度100%;(5)多吃各种瓜果和蔬菜,富含多种维生素和纤维素。上述(1)~(5)主要是在保证基本进食量的基础上,调整饮食结构,合理营养,有效控制脂肪的摄入量,达到控制体重的目的,可归纳为“总量不变,结构调整”八字方针。(6)运动:依据患者的年龄特点、运动喜好,灵活选择运动方式,不拘形式,无论是跑步、打球等剧烈运动,还是瑜伽健身运动或者是一般的散步,只要有利于体内脂肪的分解和能量的消耗从而达到减轻体重即可。

    1.3.2  原发病的治疗  主要是针对2型糖尿病者,严格按糖尿病饮食的要求来控制饮食;必要时根据血糖情况,适当地选用降糖药物。但不要过分地强调使用,其一,绝大多数患者经控制饮食都有效地控制了血糖;其二,41例合并2型糖尿病的患者中有58.5%(24/41)的人用降糖药物后出现肝功能(主要是ALT)异常的加重,个别患者ALT高达400u/L以上。经及时停用降糖药物并进行保肝处理好转以至恢复正常。

    1.3.3  降脂药物  通过减肥和原发病的治疗,绝大多数患者可以有效地控制血脂,普通的降脂药物降脂作用缓慢或作用不明显,而一些新的降脂药物如他汀类又有明显的加重损肝之副作用,本研究之168例中有60例(35.7%)的人因用降脂药物1~2周出现肝功能异常的加重,血清ALT超过200u/L以上,有1例甚至达1000u/L以上。经及时停用降脂药物并进行保肝处理好转以至恢复正常。降脂药物停用后并未影响最终的疗效。

    1.3.4  保肝治疗  由于所有病例都有不同程度的肝功能的异常,根据ALT升高的程度采取不同的治疗方法。甘草酸二铵有修复非特异性的肝细胞损伤的作用,一般将其作为基本用药,150mg tid口服或150mg加入5%GS 250ml中静脉滴注qd;复方丹参可以改善肝脏微循环,也作为基本用药,30ml加入5%GS 250ml中静脉滴注qd;硫普罗宁或还原性谷胱甘肽,对于脂肪肝之由于脂肪浸润引起的肝细胞损伤的修复有独到的作用,作为必选药物,用量和用法依病情而定。所有药物的疗程依每个患者的病情不同而异。对于上述由于使用降糖和(或)降脂药物引起肝功能异常加重的,尤其要加大保肝治疗的力度。

    2  讨论

    NAFL是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的,以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征,包括单纯性脂肪肝以及由其演变的脂肪性肝炎(NASH)和肝硬化[1]。脂肪肝不是一个独立疾病,目前有学者认为其发病与以氧应激和脂质过氧化为轴心的“二次打击”有关,把包括乙醇、肥胖、糖尿病、药物及其他代谢异常等病因引起的脂肪肝病变均纳入“二次打击”发病机制予以解释[2]。

    在本研究中,男性患者显著多于女性,二者之比为6:1。男性患者平均年龄35.8岁,16~49岁者占80.6%,女性患者平均年龄40.2岁,18~49岁者占75.0%,可见,NAFL患者以青壮年多见。胰岛素抵抗和遗传易感性与NAFL发病关系密切,这一点在本研究中得到印证,所有病例均有不同程度的体重超重,肥胖者达90%以上;合并2型糖尿病者,男性组中有36例,占25.0%,女性组中有5例,占20.8%。马向华等[3]推测:正如2型糖尿病和肥胖患者存在瘦素抵抗,NAFL患者也存在瘦素抵抗,出现代偿性高瘦素血症,瘦素的升高有助于NAFL的发展。

    有关NAFL诊治的报道不是很多。2006年2月公布的由中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组修订的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》(以下简称为《指南》)为临床上进行非酒精性脂肪性肝病(NAFL)诊疗工作指明了方向。在临床实践中,既要严格执行《指南》,又要灵活运用。结合病史、临床表现和彩色B超和(或)CT检查,可以明确绝大多数NAFL的诊断,而对于早期的肝脂肪浸润尤其是浸润范围低于30%的病例难以做出诊断,这时就需要做肝穿刺活检。郑瑞丹等的研究认为:肝脂肪变程度与炎症分级和肝纤维化分期均无显著的相关性,BMI、AST、ALT、血小板和B超检测到的脂肪肝程度与肝组织病理学有关,肝活组织检查有助于明确诊断[4]。尽管现在做一秒钟细针肝穿刺活检已经非常安全,但是在基层医疗单位,尚很难以为患者所接受,这样就漏诊了少数的早期的脂肪肝病例。无创和有创检查的结合是以后要努力的方向。

    关于脂肪肝的治疗,应在《指南》原则指导下进行。在临床实际工作中,在《指南》原则的指导下,笔者总结了自己的个人体会。(1)减肥非常重要,要耐心地向患者做好解释工作,取得患者的配合;还要细致地做好指导工作并让其做到持之以恒。饮食的“总量不变,结构调整”八字方针以及运动的不拘形式是减肥的行之有效的措施。(2)由于所有病例都有不同程度的肝功能的异常,所以保肝治疗非常必要。甘草酸二铵有修复非特异性的肝细胞损伤的作用,复方丹参可以改善肝脏微循环,作为基本用药;硫普罗宁或还原性谷胱甘肽,对于脂肪肝之由于脂肪浸润引起的肝细胞损伤的修复有独到的作用,作为必选药物。(3)对于合并2型糖尿病的患者,饮食控制非常重要,往往绝大多数患者通过控制饮食可以很好地控制血糖。本研究中,41例(男36例,女5例)合并2型糖尿病的患者中有58.5%(24/41)的人用降糖药物后出现肝功能(主要是ALT)异常的加重,所以尽量不使用降糖药物,以免加重肝损,加重病情。对于血糖控制不理想的患者应在严密观察肝功能并采取必要的保肝措施的前提下,慎用降糖药物。(4)本研究168例中有60例(35.7%)患者因用降脂药物1~2周出现肝功能异常的加重。降脂药物由于效果不佳和(或)有加重肝损伤之虞,不提倡作为常规用药。

【参考文献】
  1 中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性肝病诊疗指南.中华肝脏病杂志,2006,14(3):161-163.

2 吴敏, 李运红, 杨建,等. 四个地区脂肪肝调查分析. 中华消化杂志, 2005,25(2):122-123.

3 马向华, 王维敏.非酒精性脂肪肝患者瘦素抵抗和胰岛素抵抗研究.中华肝脏病杂志,2004,12(11):651-655.

4 郑瑞丹, 陆伦根, 孟家榕,等.非酒精性脂肪性肝病临床和病理学研究.中华肝脏病杂志,2006,14(6):449-452.


作者单位:1223001 江苏淮安,淮安市中山医院消化内科暨肝病研究中心(上海市肝病研究中心临床基地)


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