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血液透析导管的相关感染及护理

来源:《中华医学实践杂志》 作者:李志新,高永芬,景颖颖,曹船沁 2008-6-30
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摘要: 【关键词】 中心静脉 经外周穿刺置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)是一种从周围静脉导入且末端位于中心静脉的深静脉置管技术,对于慢性肾功能不全(CKD)的血液透析病人,稳定可靠的血管通路是血液透析病人进行血液透析的基本保证。但感染是血液透析病人常见的并发症,也是血液透析病......


【关键词】  中心静脉


    经外周穿刺置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)是一种从周围静脉导入且末端位于中心静脉的深静脉置管技术,对于慢性肾功能不全(CKD)的血液透析病人,稳定可靠的血管通路是血液透析病人进行血液透析的基本保证。但感染是血液透析病人常见的并发症,也是血液透析病人第二位的死亡原因。因为血管通路是造成血透病人感染的重要危险因素。美国肾脏病资料库(USRDS)对4005例透析病人进行长达7年的研究发现,深静脉留置导管是发生败血症的独立危险因素[1]。

    1  危险因素

    1.1  导管留置时间  Hung等[2]对168例次临时性导管进行分析,表明导管感染与留置时间长短相关,感染率随留置时间延长呈线性上升。

    1.2  导管留置部位  留置部位是影响导管相关感染率的主要因素之一,股静脉置管较锁骨下静脉及颈内静脉置管感染发生率高,与出口皮肤出汗及解剖位置有关。

    1.3  局部危险因素  如与皮肤完整性及个人卫生差、使用不透气敷料、伤口出汗、鼻腔及皮肤葡萄球菌定植、导管使用出口护理管理不当等均有关。

    1.4  全身危险因素  如与免疫抑制状态、糖尿病、恶性肿瘤、低蛋白血症和高铁蛋白血症等均有关。

    2  血液透析导管相关感染(Catheter-related infection,CRI)的诊断

    2.1  导管出口和(或)隧道感染表现为局部红肿、压痛、渗出和结痂,临床诊断明确。

    2.2  导管相关性菌血症(catheter-related bacteremia,CRB)的临床表现有急性和非急性两种:急性表现为在透析过程中突然出现发热、寒战,排除他处感染征象,诊断较为容易;非急性表现缺乏特异的症状或体征,包括不典型的低热、体温偏低、嗜睡、意识模糊、低血压、低血糖或者糖尿病酮症酸中毒以及有转移性病灶等,常给临床诊断造成困难。

    2.3  血标本培养  怀疑CRB时,必须在使用抗生素前立即做导管血及外周血培养。诊断标准:导管血和外周血培养到同一种细菌,导管血培养的菌落数>100cfu/ml,导管血培养的菌落数是外周血培养的5倍以上。

    2.4  导管节段培养  每导管节段定量培养菌落记数>100 cfu或半定量培养菌落记数≥15cfu即可诊断CRB。

    3  治疗

    3.1  抗生素治疗  未明确致病菌前,CRB的治疗应根据其常见致病菌选择抗生素。一旦培养结果明确了致病菌,应立即选择特异性抗生素治疗。短程抗感染治疗易造成菌血症复发和发生迁移性感染,因此抗感染疗程要长,一般3~4周。

    3.2  导管的处理  导管是造成CRB的根源,因此拔管是重要的治疗措施之一。Marr等[3]研究证实,仅用抗感染治疗而不拔管,治疗失败率高达68%。通过导丝更换导管是较好的选择。

    3.3  出口感染不合并菌血症和(或)隧道感染者  一般不必拔管或更换导管,只需局部抗感染和消毒处理即可,局部治疗失败者给予全身抗感染治疗。

    3.4  隧道感染者  隧道感染不仅要进行全身抗感染治疗,而且要拔管,在其他部位重新置管或新隧道换管。

    4  护理

    4.1  心理护理  尊重、关心、同情和爱护病人,建立良好的护患关系,与患者进行有效的沟通,倾听患者的诉说,及时了解病人的苦恼,给予心理疏导和安慰。提高生活质量,消除不良心理,保持乐观情绪。

    4.2  严格无菌操作,加强置管后的护理  留置导管是一种有创的侵入性操作,因此在置管过程中应严格无菌操作,置管后24h内应换药一次;为防导管滑脱,置管后告知患者不可用手拉导管;对神志欠清者,可以给予手袋套在手上,或予以约束带约束双手。若导管脱出,脱出部分勿再送入血管内,以防止局部皮肤表面细菌侵入血管,造成出口感染或隧道感染。

    4.3  选择合适的皮肤消毒剂及皮肤消毒方法  置管时以10%碘伏为佳,置管后的护理可采用2%碘伏,因为碘伏有逐步释碘、持续灭菌防止细菌经皮下隧道进入血液的作用[4]。皮肤消毒范围直径达20cm,同时采取顺 - 逆时针的消毒法,该种方法能够有效地清除汗毛孔周围的细菌,保持导管周围皮肤的无菌环境,减少细菌污染[5]。

    4.4  选择适当的敷贴  应选择弹性性好、粘性大、透明、易观察、透气性好的敷贴,其可以形成阻挡外来细菌和感染的屏障[6]。患者出汗多或有血迹、敷贴潮湿、卷边时应随时更换,防止感染。

    4.5  预防并加强对局部感染的护理  血液透析病人CRB 感染中金葡菌最常见,由于鼻腔是葡萄球菌定植,所以告知患者戴口罩,住院病人每天病室用紫外线消毒1~2次,院外病人卧室每天开窗通风2次,每次15~20min。季节交换注意保暖,尽量减少去人员密集的地方,避免感冒。由于皮肤也是葡萄球菌定植,因此注意个人卫生,保持穿刺处清洁干燥,是预防局部感染有效方法。同时医护人员手的依从性也是降低局部感染的有效方法。

    4.6  饮食护理  指导患者了解一些营养方面的知识,包括食物成分、限制水、钠、钾、磷摄入的意义,进生物效价高的蛋白质,如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼等。每周2次血液透析,蛋白摄入量为1.0~1.2g/(kg·d);每周3次血液透析者,蛋白摄入量为1.2~1.5g/(kg·d);同时适量补充维生素。严格限制水分的摄入,少吃豆制品及含钾高的食物如橘子、香蕉、蘑菇、西红柿,以免发生高血钾。

【参考文献】
  1 Powe NR, Jaar B, Furth SL, et al. Kidney Int,1999,55:1081-1090.

2 Hun KY, Tsai TJ, Yen CJ, et al. Nephrol Dial Transplant, 1995,10:247-251.

3 Marr KA, Sexton D, Conlon P, et al. Ann Intern Med,1997,127:275-280.

4 陈伟芬,程永红,朱华,等.肿瘤患者行颈内静脉置管化疗导管管理方法的研究. 中国实用护理杂志,2004, 20(5A): 4.

5 谭海梅,伍美娟,陈秀强,等. 肿瘤患者行PICC置管的临床观察与护理研究. 实用护理杂志, 1999,15(11):38.

6 孙继红. 中心静脉穿刺置管时判断是否刺入静脉内的方法研究. 实用护理杂志, 2002,18(1): 46.


作者单位:200090 上海,上海市杨浦区中心医院肾脏科


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