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逆行腹腔镜胆囊切除37例体会

来源:《中华医学实践杂志》 作者:林航 2008-6-30
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摘要: 【关键词】 腹腔镜手术 腹腔镜手术具有创伤小,恢复快,痛苦少之优点,近年随着该技术的熟练及经验积累,逐步扩大应用范围,增加其难度,2004年1月~2006年3月笔者在借鉴逆行腹式胆囊切除的经验基础上,采用经腹腔镜逆行胆囊切除手术治疗困难复杂者37例,疗效满意,现报告如下。其中胆囊结石并急性胆囊炎20例,嵌顿性......


【关键词】  腹腔镜手术

    腹腔镜手术具有创伤小,恢复快,痛苦少之优点,近年随着该技术的熟练及经验积累,逐步扩大应用范围,增加其难度,2004年1月~2006年3月笔者在借鉴逆行腹式胆囊切除的经验基础上,采用经腹腔镜逆行胆囊切除手术治疗困难复杂者37例,疗效满意,现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组37例,男13例,女24例;年龄27~74岁,平均50.6岁。其中胆囊结石并急性胆囊炎20例,嵌顿性胆囊结石12例,萎缩性胆囊炎5例。

    1.2  手术方法  本组病例均采用全麻下腹腔镜四孔法完成,按常规方法进腹探查见calot三角,如三管结构不清或分离困难,强行分离将损伤肝外胆道者遂改逆行LC,要求术者必须具备良好的心态及足够的耐心,术时由术者及助手分别于胆囊和肝脏边缘向相反方向牵拉,剥离可从胆囊底部(距肝缘约0.15cm)或从胆囊体两侧开始,辨认其分界面,切开浆膜层,胆囊剥离应以钝锐结合,锐性分离只能以电凝钩钩起非常细小的组织束,并离开深面组织,以能透过组织束隐约看见电凝钩时再切断,在靠近胆囊壶腹部操作应遵循“宁伤胆、勿伤管”的原则,分清胆囊壶腹部与胆囊管后,稍行分离一段即可置钛夹,切断胆囊管,以免损伤肝外胆管,对非萎缩性胆囊炎要高度警惕损伤胆囊后支,以免造成术中出血。

    1.3  结果  本组37例中36例均获逆行LC成功,1例因calot三角区粘连等原因而中转,本组病例无胆囊损伤或其他并发症发生,术后病人恢复过程顺利。

    2  讨论

    腹腔镜胆囊切除术已成为胆囊切除金标准术式,但其副损伤, 尤其是肝外胆道损伤发生率较高,因此,本组病例均采用逆行腹腔镜胆囊切除治疗,其优点是自远端向近端分离胆囊,容易正确辨别胆囊管及周围的解剖结构,可减少肝外胆道及血管损伤的发生率,减少中转开腹率,扩大LC手术适应证,提高本手术的安全性,其缺点是手术时间相对延长,对术者的技术要求高,手术过程容易出血,LC胆管损伤的重要原因多为将胆总管误判为胆囊管导致横断损伤,逆行LC与开腹式逆行胆囊切除共同之处是胆囊管的处理都放在胆囊切除的最后一步,从而避免其肝外胆管的损伤,因此,适用于calot三角解剖结构不清或“胆囊管”已分出但又难以与胆总管鉴别者,其中包括:(1)无法看清胆囊壶腹部与胆囊管交界部三管会合部;(2)胆囊管增粗难以与胆总管鉴别;(3)胆囊管或胆囊与肝总管粘连紧密;(4)胆囊管过短,分离困难;(5)其他原因致顺利切除可能导致胆管损伤等严重并发症[1]。本组1例逆行LC解剖分离的最后结果证实原先分离所谓“胆囊管”确系胆总管,避免一起胆总管横断的发生。

    逆行LC术中存在分离胆囊壶腹部时损伤肝总管和出血的潜在危险,所以,要求在剥离胆囊至壶腹部接近胆囊颈、管时要紧贴胆囊壁,严格按照“宁伤胆、勿伤管”的原则,良好的心态及足够的耐心是手术安全的重要保证,术中出血较为棘手,尤其是胆囊动脉后支出血更显困难,笔者体会有可能尽量在前区三角区解剖中先将胆囊动脉夹闭,否则分离过程中应紧贴胆囊壁,警惕粗大、多源、多支的胆囊动脉及后支,严禁使用电凝或大块组织钛夹夹闭,若术中电凝胆囊后仍有少量渗血,可置肝肾隐窝引流管一根,便于观察引流[2]。

    逆行腹腔镜胆囊切除是在腹腔镜切除的基础上,为术者提供从另一个角度来审视肝外胆管之间的解剖关系,从而避免损伤胆道,但必然增加其危险,故适当掌握中转是明智的选择。

【参考文献】
  1 黄志强.现代腹腔镜外科学. 北京:人民军医出版社, 1994, 149-153.

2 黄晓强,冯玉泉,黄志强.腹腔镜胆囊切除并发症. 中华外科杂志,1997, 35:654-656.


作者单位:330001 江西南昌,武警江西总队医院外一科


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