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胆囊颈部结石伴急性胆囊炎胆囊切除20例体会

来源:《中华医学实践杂志》 作者:陈红春 蒋德明 2008-6-30
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摘要: 【关键词】 胆囊颈部结石 胆囊颈部结石伴急性胆囊炎给术者带来不小的麻烦,特别是合并炎性粘连较重的患者,在处理其三角区的时候,稍有不慎就会导致医源性胆道损伤。我院在2000年1月~2006年5月间,共收治了56例胆囊颈部结石伴急性胆囊炎的患者,其中20例施行了胆囊切除,现就其处理进行总结报告。8例形成巨大胆囊,......


【关键词】  胆囊颈部结石

     胆囊颈部结石伴急性胆囊炎给术者带来不小的麻烦,特别是合并炎性粘连较重的患者,在处理其三角区的时候,稍有不慎就会导致医源性胆道损伤。我院在2000年1月~2006年5月间,共收治了56例胆囊颈部结石伴急性胆囊炎的患者,其中20例施行了胆囊切除,现就其处理进行总结报告。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组男6例,女14例,年龄32~75岁,平均59.5岁。本组患者均持续性右上腹及剑突下疼痛伴恶心呕吐3~7天,平均4.6天。20例均有发热。其中3例伴轻度黄疸;5例形成Mirizzi综合征,Csends分型I型;8例形成巨大胆囊,约20cm×12cm大小,囊内为白色胆汁。体查:全组均有上腹压痛,10例于右上腹可扪及肿大的胆囊。WBC计数在(18~27)×109之间。术前B超全组均提示胆囊颈部嵌顿性结石,胆囊直径约8~12cm不等,壁增厚、毛糙,厚约6~11mm不等。术中未发现胆囊积脓及坏疽穿孔等。

    1.2  手术方法  全组患者均在行保守抗感染、对症治疗等综合治疗措施后,症状无明显改善情况下施行手术。充分术前准备后,全组均采取硬膜外麻醉,经腹直肌或右上腹肋缘下切口进腹。分离胆囊周围粘连后,探查发现三角区致密粘连,解剖不清,炎性水肿较重。于是施行胆囊大部切除,吸尽胆汁,取尽结石,显露胆囊管内口,在细探针引导下探查胆囊管,清楚后在距胆总管约5~6mm处行内荷包缝合,残留胆囊床的胆囊黏膜尽量剥离。本组有8例剥离困难,则在妥善止血后,将其搔刮后再以石炭酸、酒精、生理盐水处理。全组患者胆囊床均未缝合,确认无活动性出血及胆汁渗漏后,置腹腔引流管于温氏孔后结束手术。

    2  结果

    20例患者均术后10~18天出院。出院前均复查B超提示“无肝下积液,胆囊切除术后改变,未发现小胆囊”。复查肝功能均恢复正常,随访1~6年,无明显并发症。

    3  讨论

    胆囊颈部结石伴急性胆囊炎,尤其是梗阻性疼痛超过3天以上的患者,手术难度均明显增大。传统治疗无效的情况下,必须手术治疗,否则将会导致胆囊缺血坏疽穿孔。手术时,如果单纯行造瘘术,必将给患者带来二次痛苦及经济负担,如果强行按照常规方法切除胆囊,又极易发生胆道损伤。刘浔阳等[1]认为,在因炎症或粘连或解剖变异,胆囊三角解剖不清时,则采用先游离胆囊底部的逆行切除法,如技术上仍有困难,可以切开胆囊取尽结石,顺囊腔追寻远端胆囊管,剪除多余囊腔,残留少量颈部囊壁可刮除黏膜并可予以间断缝合关闭。本组中胆囊床均未缝合关闭,因为更利于可能有渗液时的引流,而且全组患者均无并发症。本组中还有5例形成了Mirizzi综合征,这种病例在处理时更为棘手,特别是Ⅲ、Ⅳ型。何振平[2]认为,这种病例分离切除宜从底部开始,并剖开胆囊作导引,应做胆囊大部切除,保留胆囊颈侧壁以备修补胆管缺损。

    而且,非典型胆囊切除在处理胆囊颈部结石伴急性胆囊炎病例,有许多的优势:(1)避免了强行分离胆囊三角区,轻松找到胆囊管,不会误伤胆总管及肝总管。(2)避免了强行剥离胆囊床,不会引起肝撕裂出血及胆漏等。(3)胆囊管处理确切,不会顾忌发生小胆囊。(4)逆行切除胆囊,见血止血,无术后出血之忧。(5)残留黏膜搔刮、烧灼处理后理论上不会再有分泌功能,事实上本组均未发现有肝下积液表现。(6)手术操作相对简单,手术时间缩短,创伤减少,又一次性达到了根治的目的,减轻了患者痛苦,降低了手术风险。

    因此,这种手术方式在此类患者的处理上,是一种简单、安全、有效的手术方式。

【参考文献】
  1 刘浔阳,黄飞舟,聂晚频,等.医源性胆道损伤的原因及处理.中国实用外科杂志,1999,19(8):471.

2 何振平.开腹手术致胆管损伤的预防.中国实用外科杂志,1999,19(8):461.


作者单位:611930 四川彭州,彭州同一医院普外科


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