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内镜十二指肠乳头括约肌切开术

来源:《中华医学实践杂志》 作者:方国亮 2008-6-30
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摘要: 【关键词】 内镜 近年来由于科技的进步、医疗技术的发展,内镜在医学领域的应用越来越广泛,它可以在不开胸腹的情况下,通过各种管道进入人体内器官检查或治疗各种疾病。经内镜乳头括约肌切开(endoscopic sphincterotomy,EST)及取石术从1974年开始应用于临床,是经内镜逆行胆胰管造影(endoscopic retrograde cholan......


【关键词】  内镜

    近年来由于科技的进步、医疗技术的发展,内镜在医学领域的应用越来越广泛,它可以在不开胸腹的情况下,通过各种管道进入人体内器官检查或治疗各种疾病。经内镜乳头括约肌切开(endoscopic sphincterotomy,EST)及取石术从1974年开始应用于临床,是经内镜逆行胆胰管造影(endoscopic retrograde cholan- gio-pancreatography,ERCP)诊断技术发展而来的,我们把ERCP分为诊断性ERCP(diagnostic ERCP)和治疗性ERCP(therapeutic ERCP)两部分,后者又包括很多方面。EST及取石术是其中开展最早、应用最广的技术。随着内镜技术的发展和各种配件的不断完善,治疗性ERCP的范围更广了,如胆道狭窄的气囊扩张、胆道内支架的放置以及鼻胆管引流等,经内镜胰腺疾病的治疗也已应用于临床[1~3]。

    EST就是将十二指肠镜经口送入胃内,通过幽门到达十二指肠,在十二指肠第二段寻得胆总管的开口处十二指肠乳头后,把特制的前端装有电极钢丝的导管,通过十二指肠镜插入十二指肠乳头内。当导管接通电源后,其前端钢丝的电切与电凝作用就可将乳头括约肌切开,这样就扩大了胆总管下端在十二指肠的开口,胆总管中那些较小的结石便会随胆汁自行流入十二指肠内。对那些较大的结石,还可将取石网通过十二指肠镜放入胆总管内再取出。

    EST技术自1973年和1974年由日本人Kawai及德国人Classen分别报告以后,很快被世界各国相继采用。EST的应用是内镜外科史上的一项突破性进展,目前已广泛用来治疗胆总管结石以替代外科手术。EST较剖腹手术治疗简单、价廉,易被病人所接受。结石直径不超过1cm者,其取石的成功率达90%。此外,EST的并发症相对较低,住院时间也较短,我国于1979年以来相继在全国各大医院展开了这项工作。EST及取石术是治疗胆道结石的非手术方法,是内镜治疗学上的重大进展。目前,绝大部分胆管结石均可采用此方法得到治愈。采用EST方法治疗胆管结石具有安全、有效、患者痛苦少、住院时间短、费用少以及并发症发生率低等优点,使得许多胆总管残留或复发性结石这些使过去须做手术的患者免除了手术痛苦 ,尤其对不宜手术或不能耐受手术的患者如年老体弱、手术危险性较大的病例提供了新的治疗措施。对反复手术后腹腔广泛粘连者更为适用。  EST的技术要求很高,必须经过严格的培训,操作医生必须是专职或兼职的内镜医生,最好是由外科医生来担任。如果是内科医生,也必须非常熟悉局部的应用解剖,并且尽可能得到外科医生的支持,因为胆道患者多数是外科患者,而且一旦有比较严重的并发症又需要外科手术。内镜治疗并不是一个人能完成的,必须由一组人来共同协作完成,包括护士、技术员以及放射科工作人员等。良好的配合是治疗成功的关键,尤其是护士的配合,因此内镜护士也必须经过专门培训。

    1  EST的适应证

    1.1  胆道疾病

    1.1.1  胆总管结石  原发性胆总管结石、继发性胆总管结石、胆总管探查术后残留或复发结石,术前经B超或ERCP检查证实胆总管结石,均可EST后取石,90%以上的胆总管结石可以排出,且具有患者痛苦少、住院时间短、费用低、并发症及死亡率低等优点,其疗效优于外科手术[4~6]。

    1.1.2  急性梗阻性化脓性胆管炎  急性梗阻性化脓性胆管炎是胆总管结石常见且严重的并发症。传统的治疗方法是开腹行胆总管切开取石,“T”管引流术,现在完全可以采用内镜治疗,即EST治疗后用网篮或气囊取出结石,解除梗阻,使胆管炎症得到控制。如患者一般情况差,不能耐受取石,可放置鼻胆管引流,暂时解除梗阻,待病情稳定后再行内镜取石或开腹手术[7,8]。

    1.1.3  胆道蛔虫症  胆道蛔虫病在我国是一种常见病,患者症状明显,内科治疗效果较差,外科开腹手术创伤大,而内镜治疗方法简单,效果满意。如蛔虫一半还保留在乳头外,可立即采用圈套方法拉出蛔虫。如蛔虫已全部进入胆道,经B超或ERCP确诊后采用 ESPT并用网篮取出蛔虫,患者症状可很快消失[9]。

    1.1.4  乳头或胆总管下端炎性狭窄  多由胆管反复炎症和胆总管下端结石引起,多见于乳头开口狭窄,可引起胆道梗阻,常会导致胆管炎和胆源性胰腺炎,ESPT可解除胆道梗阻,效果令人满意。

    1.1.5  乳头或壶腹部肿瘤  乳头及壶腹部肿瘤可造成胆道梗阻,肝内外胆管扩张并出现梗阻性黄疸,采用 EST治疗或同时放置内支架有利于胆汁引流,恢复肝功能,为择期手术提供有利条件。对于无法手术切除者放置内支架,可提高患者的生活质量。

    1.1.6  胆囊结石  胆囊结石本身不是EST的适应证,但有下列情况时,可采用EST治疗:(1)年老体弱不能耐受手术的胆囊结石伴有胆总管结石者;(2)胆囊结石伴有反复胰腺炎,经EST治疗后解除胆总管下端狭窄,排出胆总管结石,可防止胰腺炎再发;(3)胆囊结石合并胆总管结石,而且胆总管结石的形态、大小与胆囊结石一致,估计胆总管结石为继发结石,经EST后,使胆总管结石能顺利排出,防止胆管炎的发生[9]。

    1.1.7  乳头括约肌功能异常  有些患者有反复右上腹不适,可能伴有轻度黄疸,而B超及ERCP检查正常或仅有轻度扩张,无结石或梗阻征象,乳头括约肌功能测定发现压力明显增高,提示存在括约肌功能异常,做EST后症状能得到缓解[12,13]。

    1.1.8  胆道手术后胆漏及损伤  开腹或腹腔镜胆囊切除术后胆漏,胆道其他手术以后的胆漏及损伤,均可通过EST治疗使胆道引流通畅,胆漏得到治愈,也可放置鼻胆管负压引流[12,13]。

    1.1.9  需放置内支架者  胆道良性或恶性梗阻如需放置内支架引流,通常要做乳头括约肌切开,便于支架的置人。

    1.2  胰腺疾病

    1.2.1  胆源性胰腺炎  对于胆源性胰腺炎行ESPT治疗能解除胆道梗阻因素,使胆道得到引流,去除了引起胰腺炎的病因,使胰腺炎得到控制[14,15]。

    1.2.2  慢性胰腺炎、胰管狭窄  慢性胰腺炎反复发作可引起胰管的局部狭窄,甚至呈串珠样改变,胰管开口处的狭窄,可通过胰管括约肌切开得到引流,胰管其他部位的狭窄也可通过EST后行气囊扩张或放置引流管[16]。

    1.2.3  胰管结石  同胆总管结石一样,部分胰管内结石也可通过EST后行取石术,但成功率相对较低[17]。

    2  EST的禁忌证

    (1)全身情况极差,不能耐受内镜检查者,包括心、肺、肝、肾功能严重衰竭者,以及脑梗死和脑卒中患者;(2)内镜检查不能合作者;(3)食道、幽门或十二指肠狭窄,十二指肠镜无法通过者;(4)严重凝血功能障碍者。

    3  EST常见的并发症

    3.1  十二指肠穿孔  穿孔主要因EST乳头切口过长及用网篮取石时发生。所以最好的预防方法是尽量不要做乳头大切开,提倡中、小切开。对于较大的结石应在EST的同时,使用机械碎石网篮将结石粉碎后拉出。穿孔后部分患者可经保守治疗后痊愈,但对病情重者应尽早手术处理。

    3.2  乳头部出血  出血最常见的原因是电刀切割时太快,电凝不完全,血管未能完全凝固所致。故在EST时,除应使用电切、电凝混合电流外,切开速度不能太快。一旦发生乳头部出血,可先用副肾上腺素盐水局部喷洒。若出血仍不停止,则可用球形电凝器电凝止血,一般经上述处理后均能奏效。对于EST当时未见出血,而在术后1至数天出现便血或呕血者,可先用止血药物保守治疗,如无效则应及时在内镜下电凝止血。

    3.3  急性化脓性胆管炎  因EST后结石嵌顿在胆总管末端所致。出现该并发症时,应及时在内镜下用机械碎石网篮将结石粉碎后拉出,以解除胆道梗阻,也可临时放置鼻胆引流管或胆道内支撑引流管。

    3.4  急性胰腺炎  EST后发生急性胰腺炎的原因与发生急性胆管炎的机制相似,主要与乳头切口结石嵌顿等胆源性因素有关。一旦发生可用机械碎石网篮粉碎结石后取出。症状较重者应尽早手术[18] 。

    3.5  后期并发症  主要有逆行性胆管炎、逆行性胰腺炎、十二指肠乳头或胆道末端术后狭窄、胆总管再发生结石及胆囊结石形成、胆道蛔虫嵌顿等[19] 。

      4  EST术前、术后注意事项

     EST术前除常规检查肝功能外,应测出凝血时间、血小板计数及凝血酶原时间。对于阻塞性黄疸的患者,术前3日肌肉注射维生素K1。此外,ESPT当日早晨禁食、禁水。EST后患者应卧床休息24h,同时应禁食1天。除给予输液及抗生素治疗外,对术中局部有渗血或有出血倾向者还应给予止血药物。

 

【参考文献】
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3 李兆申,徐国铭.ERCP基本技术与临床应用.济南:山东科学技术出版社,2001, 99-100.

4 邢国平, 王海勇, 俞杏平,等.ERCP、EST、ENBD治疗胆总管结石391例临床分析. 临床消化病杂志,2007,04; 19.

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8 周平红,姚礼庆,高卫东,等,急性重症胆管炎的急诊内镜治疗.中国内镜杂志,2005,1: 12-13.

9 沈雪辉 , 徐美东 , 姚礼庆,等.内镜治疗胆道蛔虫病的临床价值.中国内镜杂志,2004,03:24-26.

10 赵亚刚,孙大勇,周梅花,等.内镜下十二指肠乳头括约肌切开术治疗Oddi括约肌功能失调(附69例报告) .中国内镜杂志, 2007,03:227-228.

11 沈云志,陈建平,蒋伟,等.Oddi括约肌功能失调的内镜治疗.中华消化内镜杂志,2000,01:32.

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13 曾欣,林勇,杨秀疆.内镜治疗胆道损伤的应用进展.中华消化内镜杂志,2005,01:71-73.

14 龚连生,张阳德,刘恕,等.胆囊结石并胆源性胰腺炎的腹腔镜治疗.中国内镜杂志,2006,01:4-5.

15 史学森,郝慧菁,侯培珍.胆源性胰腺炎内镜治疗的现状和进展.中国内镜杂志, 2007, 09:936-939.

16 麻树人,张宁,赵云峰.内镜综合治疗慢性胰腺炎.中华消化内镜杂志,2005,03:158-160.

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18 陈幼祥,吕农华,徐萍,等.内镜下乳头括约肌切开术的早期并发症分析.中华消化内镜杂志,2006,04:297-298.

19 江华,李兆申.经内镜乳头括约肌切开术远期并发症的研究进展.中华消化内镜杂志,2003,03:72-74.


作者单位:333409 江西浮梁,浮梁县鹅湖医院


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