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依托咪酯引起严重过敏性休克1例

来源:《中华医学实践杂志》 作者:王建国 2008-6-30
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摘要: 【关键词】 依托咪酯 1 病例资料 患者,男,42岁,67kg。既往无手术麻醉史,也无药物过敏史,但有食物过敏史。15mg,依托咪酯(徐州恩华制药)16mg,静注后患者前胸上部和颜面部皮肤出现潮红,心率上升至120次/min,氧饱和度和无创血压均下降,静注地塞米松5mg,随即静注维库溴铵8mg,去氮给氧,心率上升至180次/min,......


【关键词】  依托咪酯


    1  病例资料

    患者,男,42岁,67kg。既往无手术麻醉史,也无药物过敏史,但有食物过敏史。因慢性结石性胆囊炎拟在全麻下行胆囊切除术。入手术室后,开放静脉通道,输注平衡液。10min后开始诱导,静脉依次推注咪唑安定2mg,芬太尼0.15mg,依托咪酯(徐州恩华制药)16mg,静注后患者前胸上部和颜面部皮肤出现潮红,心率上升至120次/min,氧饱和度和无创血压均下降,静注地塞米松5mg,随即静注维库溴铵8mg,去氮给氧,心率上升至180次/min,氧饱和度90%,立即插管,心电图示:室上性心动过速,室颤。随后呈一直线,头面部及上胸部皮肤青紫,立即行心脏按压,并先后3次静注肾上腺素1mg,静滴氢化可的松200mg同时快速补液,并补充5%碳酸氢钠。这时患者出现室性心动过速,立即静注100mg利多卡因,并以200J电复律1次,心律复转为窦性,心率160次/min,测血压示80/50mmHg,静注多巴胺10mg/(kg ·h),血压逐渐上升至115/75mmHg,心率降至140次/min,氧饱和度92%,气道压力升高至40kPa,听诊双肺布满湿啰音,气道内吸引出大量血性泡沫状痰,同时患者四肢出现多发大片状风疹团,予以速尿20mg静注,头部降温,1h后生理反射和自主呼吸恢复,意识逐渐开始恢复,继续辅助呼吸,支持循环,预防肺水肿,6h后病情稳定,带管送返ICU,进一步抗炎对症治疗,8h后拔管,随访患者恢复良好,11天后出院。无任何并发症。

    2  讨论

    麻醉当中出现过敏反应在国内外均有报道[1],但像本例出现如此凶险的过敏性休克还颇为少见。本例患者究竟是何药物过敏还不完全清楚。咪唑安定、芬太尼过敏极少,由发疹时间出现在推注依托咪酯后,还是主要考虑依托咪酯过敏,且患者有食物过敏史。由于患者家属反对,没有在ICU为患者做以上药物的皮肤敏感实验。

    据报道麻醉中发生严重过敏性休克的比例大约为1/4600,死亡率6%[2]。全麻药过敏的很少,且主要是丙泊酚占多数,依托咪酯临床报道极少,依托咪酯的类过敏反应倒是常见,但临床条件下很难区别类过敏反应和过敏反应,二者的区别仅仅是组胺释放的机制不同。但过敏仍是以IgE的机制为主,导致组胺的大量释放,过量的组胺释放对心血管系统有较明显的影响,表现为作用于H1和H2受体而应起广泛地周围血管扩张,回心血量减少,毛细血管通透性增加,循环血量减少,引起血压下降,甚至心脏停博。另外,组胺通过兴奋H2受体和刺激肾上腺髓质释放儿茶酚,对心肌产生正性变力和正性变时作用,可使心率增快30%。

    过敏反应的临床表现有多种,90%都伴有心血管系统异常,其他常见的还有支气管痉挛、荨麻疹、血管性水肿以及腹痛等征象。本例就是以循环衰竭、荨麻疹、血管性水肿为主。

    本例过敏性休克的诊断主要是基于临床表现。实际上确定过敏反应还需要一些生化检查,如血清B类胰蛋白酶和组胺浓度、尿液甲基组胺浓度,要鉴别过敏的药物还需做免疫学测试,如皮肤试验、药物特异性抗体检测等。

    全麻药诱发的过敏性休克的治疗原则无特殊不同。对麻醉当中发生可疑过敏反应时,英国麻醉医师协会推荐以下的处理原则[3]:(1)立即停止使用可疑的过敏药物;(2)维持气道通畅,给予100%的氧气,检查呼吸音以及动脉搏动情况,如消失立即心肺复苏;(3)出现低血压者,1min内静脉给予50~100mg(1:1000的浓度0.5~1.0ml)肾上腺素,随后按照需要持续滴定,发生循环衰竭者,则需要0.5~1.0ml肾上腺素;(4)晶体或胶体溶液扩容;(5)二线治疗,如输注肾上腺素,应用抗组胺药物、皮质激素、支气管扩张药、碳酸氢钠等。

【参考文献】
  1 韩红.依托咪酯过敏一例报告.临床麻醉学杂志,2001,11:618.

2 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学,第3版,北京:人民卫生出版社,2003,490.

3 Assem ES,Fisher M,Watkins J,et al.Suspected anaphylactic reactions associated with anaesthesia.Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland,1995,86.


作者单位:210015 江苏南京,长征医院南京分院


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