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腰穿脑脊液置换术治疗蛛网膜下腔出血67例临床研究

来源:《中华医学实践杂志》 作者:胡斌苏永林刘秀华 2008-6-30

摘要: 【摘要】 目的 研究脑脊液置换术治疗蛛网膜下腔出血的效果。 方法 蛛网膜下腔出血119例随机分为治疗组及对照组,给予常规药物治疗,治疗组在此基础上增加脑脊液置换疗法。 结果 治疗组疗效优于对照组,两组在各种常见并发症的发生率、治疗有效率及死亡率上差异均有显著性(P0。 结论 脑脊液置换术对蛛网膜下腔......


【摘要】    目的 研究脑脊液置换术治疗蛛网膜下腔出血的效果。 方法 蛛网膜下腔出血119例随机分为治疗组及对照组,给予常规药物治疗,治疗组在此基础上增加脑脊液置换疗法。 结果 治疗组疗效优于对照组,两组在各种常见并发症的发生率、治疗有效率及死亡率上差异均有显著性(P<0.05)。 结论 脑脊液置换术对蛛网膜下腔出血具有较好的疗效,值得进一步推广。

【关键词】  蛛网膜下腔出血;脑脊液置换;转归;并发症

  蛛网膜下腔出血(subaraehnoid  hemorrhage,SAH)是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病,血液直接流入蛛网膜下腔[1],起病急,进展快,是神经科常见的危重症之一。我科2001年1月~2007年8月收治SAH患者119例,对部分病例采用了脑脊液置换疗法,取得了满意的效果,报告如下。

    1  资料与方法

    1.1   一般资料  119例均符合《神经病学》关于SAH的诊断标准[2],其中男64例,女55例;年龄19~71岁,平均34岁;均在发病48h内入院;以剧烈头痛、恶心呕吐及其他局灶性神经功能缺损症状和体征为主要表现;经腰椎穿刺(腰穿)或头颅CT确诊为SAH;经DSA或MRA检查明确原发性69例,继发性60例。随机分为治疗组和对照组,具体分组情况见表1。  表1  治疗组与对照组临床资料比较

    1.2  治疗方法  全部病例均入住卒中病房,绝对卧床休息,保持安静,保持大便通畅,密切监护神志、瞳孔及生命体征的变化,根据病情予吸氧、降压、解痉、脱水治疗,辅以神经营养药物,急性期加用止血药物静脉维持24~48h。对于合并较大量脑内或脑室内血肿的病例,入院后即行微创颅内血肿清除术或侧脑室引流术以清除血肿并降低颅压。治疗组加用腰穿脑脊液置换疗法:将地塞米松5mg加入生理盐水250ml配成置换液,常规腰椎穿刺成功后测压,根据颅内压情况选用等量置换法或减量置换法,缓慢放出约5ml血性脑脊液,再缓慢注入置换液5ml(等量置换)或4ml(减量置换),间隔5~10min后重复操作,每次置换4~6次,至脑脊液颜色基本澄清后拔针,每日或隔日1次,当置换前脑脊液完全清亮后终止置换。

    1.3  疗效评定标准

    1.3.1  治疗期间并发症  对治疗期间常见的并发症如脑血管痉挛(CVS)、脑积水、再出血的发生率进行比较,检验两组疗效的差异性。

    1.3.2  治疗转归  治愈:神志清楚,头痛完全缓解,脑膜刺  激征转阴,CSF恢复正常,无明显并发症;好转:头痛明显减轻,颈项稍有强直,CSF接近正常,并发症经及时处理后恢  复良好;无效:头痛、呕吐、颈强直无明显减轻,出现再出血、脑疝等严重并发症;死亡。

    1.4  统计学处理  运用χ2检验对两组治疗转归情况进行分析。

    2  结果

    2.1  两组病例治疗期间并发症发生情况比较  两组在治疗期间不同程度出现各种并发症,治疗组各类并发症发生率明显低于对照组,与对照组相比差异有显著性(P<0.05),见表2。 表2  治疗组与对照组常见并发症比较注:χ2=8.4012,P=0.0150<0.05

    2.2  两组病例治疗转归情况比较  两组病例住院治疗时间均为1~6周,平均3周。治疗组有效率明显高于对照组,死亡率则低于对照组,两组治疗转归差异有显著性(P<0.05),见表3。表3  治疗组与对照组治疗转归比较注:χ2=5.4753,P=0.0193<0.05

    3  讨论

    SAH系各类脑血管意外中起病最急者,即使是继发于颅内动脉瘤、烟雾病或者其他病因,在没有条件及时手术治疗原发病的情况下,其早期治疗方法与原发性SAH无异,即控制继续出血,防治再出血、脑血管痉挛和脑缺血、蛛网膜粘连、脑积水、脑疝等并发症[3,4]。SAH患者的转归与其并发症有直接的联系,而这些并发症的发生率及严重程度则与出血部位、血液在蛛网膜下腔存留的时间密切相关[5]。近年来对迟发性脑血管痉挛的形成原因有大量的研究,目前认为主要是蛛网膜下腔积血中的血小板释放大量的5-羟色胺、内皮素、缓激肽等多种活性物质[6]致CVS,随后积血中释放的氧血红蛋白导致血管持续痉挛,长时间的血管痉挛必然导致脑组织发生严重缺血甚至引起脑梗死。出血后血细胞细胞碎片等对第四脑室诸孔的堵塞,脑底部、脑内、脑沟、脑池等处的血凝块及血液积聚,纤维蛋白、血红蛋白及活性物质对蛛网膜颗粒的堵塞,均会影响脑脊液的吸收和循环,加之蛛网膜下腔积血刺激脑膜引起脑膜的轻度炎症反应及脑水肿,既而可发生脑膜粘连,最终形成脑积水[7,8],甚至脑疝形成。

    因此,能否尽早清除蛛网膜下腔中的积血是SAH治疗成败的关键。普通药物治疗对清除积血无直接作用,开颅手术对部分病例能起到根除病因及缓解颅压的作用,但亦难以清除积血。脑脊液置换术操作相对简单,能比较迅速地稀释并清除脑脊液中的血性物质,从而预防和减轻血性物质及其降解产物对脑膜和血管的刺激,减量置换法还可直接缓解颅内高压状态,从而有效地减轻头痛、呕吐等症状,减少CVS、蛛网膜粘连的出现,使脑梗死、脑积水、再出血和脑疝等严重并发症的发生率明显降低。置换液中加入地塞米松或置换过程中椎管内注射地塞米松,对减轻脑膜的防御反应,抑制成纤维细胞的涌入,减轻组织粘连和机化也有积极的意义,进一步防治了蛛网膜粘连。对于中线脑室系统积血的患者,脑脊液置换可加快清除第三、四脑室及导水管内的血液,使得全脑室系统早日畅通。

    本次研究结果表明,脑脊液置换疗法在蛛网膜下腔出血的治疗中是极其有效的,对于迅速缓解症状及防治并发症都具有积极的意义,且技术操作简便,无特殊设施要求,特别适合基层医院开展。此外,脑脊液置换术还可用于治疗其他神经系统疾病,目前,许多学者已运用脑脊液置换术治疗结核脑膜炎  [8]、颅内感染[9]、格林-巴利综合征[10]等,也取得了良好的效果。同时也要提醒注意,脑脊液置换术单次操作时间较长,且需反复进行,必须严格无菌操作,避免多次穿刺同一部位,注意颅压平稳过渡,从而防止中枢神经系统感染、脑脊液漏及脑疝形成。

【参考文献】
  1 王维治.神经病学,第4版.北京:人民卫生出版社,2001,148.

2 刘鸣.神经病学.北京:人民卫生出版社,2005,175-179.

3 黄如训.蛛网膜下腔出血的分型分期治疗.中国医刊,2003,38(1):7-8.

4 Jvan Gijn.蛛网膜下腔出血的诊断和处理.国外医学·脑血管疾病分册,2004,12(3):161-177.

5 邱玉存,李恩香.脑脊液置换法治疗蛛网膜下腔出血(附20例临床报告).中风与神经疾病杂志,1993,10(2):112.

6 贾龙斌.侧脑室引流并腰穿脑脊液交换术治疗重症脑室出血临床观察.中风与神经疾病杂志,2000,17(5):312.

7 薛彦忠,郝培来,张传汶.蛛网膜下腔出血的早期病因学诊断和治疗.中华神经医学杂志,2004,37(5):312-314.

8 王仲琴,汪燕.脑脊液置换术治疗结核性脑膜炎60例.陕西医学杂志,2002,31(11):1045-1046.

9 王珏,雷鹏,杨锦锋,等.脑脊液置换治疗开颅术后颅内感染.西北国防医学杂志,2006,27(2):141-142.

10 陈喜恩.脑脊液置换治疗格林-巴利综合征2例报告.中华现代内科学杂志,2004,1(5):235.

(编辑:邓 锋)


作者单位:614100 四川夹江,解放军第42医院


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