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根治性手术治愈胸骨感染102例分析

来源:《中华医学实践杂志》 作者:高永顺 2008-6-30
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摘要: 【摘要】 目的 提出胸骨感染根治性手术的概念。报告心脏手术后胸骨感染短期治愈102例的临床经验。 方法 气管插管全麻,采用彻底清创、肌瓣转移、皮瓣游离和特殊的缝合技巧等技术,使伤口内不留任何线头等异物,减少伤口再感染的机会。将感染的伤口经处理后按无菌伤口一期缝合,从而达到短期治愈。...


【摘要】    目的 提出胸骨感染根治性手术的概念;报告心脏手术后胸骨感染短期治愈102例的临床经验。 方法 气管插管全麻,采用彻底清创、肌瓣转移、皮瓣游离和特殊的缝合技巧等技术,使伤口内不留任何线头等异物,减少伤口再感染的机会。将感染的伤口经处理后按无菌伤口一期缝合,从而达到短期治愈。 结果 11年间治疗102例胸骨感染,除1例主动脉人工血管置换术后并发胸骨感染,因感染灶累及人工血管,经过手术伤口明显缩小仍留有一小窦道外,其余全部在短期内治愈,其中66例在2周内伤口愈合(占65%)。 结论 胸骨感染包括:胸骨裂开,胸骨、肋骨骨髓炎及胸骨后感染,经外科清创、肌瓣、皮瓣转移等措施根治性手术治疗,能在短期内治愈。因此,及早治愈胸骨感染是提高患者生存率和生活质量的有效措施。

【关键词】  心脏手术并发症;胸骨感染;伤口感染;胸骨骨髓炎

  心脏手术后并发胸骨感染是围术期严重并发症之一,且治疗极为棘手。笔者从1994年10月~2007年7月采用根治性手术治疗心脏手术后胸骨感染,取得较好疗效。现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  从1994年10月~2007年7月共治疗胸骨感染102例,其中男71例,女31例;年龄8~77岁,平均53岁。均为纵劈胸骨心脏手术后切口感染的患者。病程最短术后2周,最长14年,病变范围累及胸骨、肋软骨、肋骨、心包及植入的人工血管等。全组病例均在外院经过清创缝合手术治疗不愈,有的住院治疗长达2年伤口不愈合。病灶形成窦道者60例,切口部分裂开29例,全部裂开13例。除1例人工血管感染外,全部在短期内治愈。

    1.2  手术方法  气管插管全身麻醉。若为窦道切口以感染伤口为中心,向上下延长共约10~15cm;部分裂开或全部裂开的伤口则切口延长到两端各1~2cm,电刀切除皮缘及窦道增生组织,电凝止血,用鹰嘴咬骨钳咬除感染胸骨到肉眼判断骨质正常为止。胸骨后的感染脓腔要充分显露,利用刮匙刮除坏死肉芽组织及异物,胸骨感染区如有钢丝应取出,钢丝穿透部位胸骨也要咬除,坏死组织及异物彻底清除后,用5%碘伏液浸泡清创区5~10min,用庆大霉素盐水冲洗术野,然后向两侧游离皮瓣至腋前线,皮瓣深度至胸大肌表面,出血点均用电凝止血。根据胸骨缺损范围决定用一侧或两侧胸壁肌肉做肌瓣,肌瓣的大小应足够填充缺损部位,拟采用的肌瓣远端切断,临近缺损部留蒂,将肌瓣填实胸骨缺损区后,4号滑线缝合固定肌瓣或用丝线“U”缝合数针,消灭残腔,最后用7号丝线间断缝合皮瓣,缝合时应将胸壁深部组织贯穿其中,使皮瓣下无腔隙,待全部皮瓣缝合完后再逐一打结。

   2  结果

    102例中80例伤口一期愈合(有14例部分皮缘坏死,短期换药痊愈);22例二期愈合,二期愈合者多伴有糖尿病,低蛋白血症,肝功能不全,心功能不全,心包、胸腔积液的患者。1例因人工血管本身感染的病例,经2次手术仍残留窦  道。本组治愈时间最短2周,最长24周,66例均在2周内治愈出院,1例术后2 个月复发,再次手术后2周治愈。

   3  讨论

    心脏手术后并发伤口感染、伤口裂开、胸骨、肋骨骨髓炎等情况是心脏手术围手术期的严重并发症之一,患者经受了心脏手术的创伤。身体上和心理上都受到严重打击,  如再并发胸骨伤口感染,更是雪上加霜,精神上受到打击更大,加上家属的担心、恐惧、期盼病情好转等外界因素,都给患者造成巨大心理压力;同时给医院及手术医生也造成极大负担,尤其在近年来医疗环境下,手术并发症不能被部分患者理解,如伤口长期不愈,住院时      间过长,精神上和经济上压力过大,有的甚至引起社会问题和医疗纠纷。心脏术后并发胸骨伤口感染的原因很多,有患者本身身体状况特点,还有手术相关的危险因素。糖尿病、取内乳动脉移植、二次开胸手术、低蛋白血症、慢性咳嗽、用过多骨腊以及长期用类固醇史是胸骨感染发生的主要因素。资料统计显示,心脏手术的患者,胸骨伤口感染发生率为3%;发生胸骨感染的人群中,有糖尿病史者占50%,无糖尿病史的人占35%,术前血糖值越高与胸骨伤口感染发生率正相关,再次开胸手术发生胸骨感染率约12%。根据国外文献报告,冠状动脉搭桥术后发生院内感染的统计表明,心脏手术后并发胸骨感染的1年死亡率为22%。而未发生胸骨感染者仅为0.6%[1]。因此极早治愈胸骨感染,是提高患者生存率和生活质量的有效措施。

    纵壁胸骨开胸术后伤口感染引起的胸骨骨髓炎治疗极为棘手,常规换药、引流、抗感染等治疗是很难达到治愈的。胸骨周围软组织少,纤维组织多,感染后坏死组织不易排出及胸骨后感染引流困难等因素均影响伤口愈合,导致伤口久治不愈,有的炎症漫延到肋软骨甚至肋骨,给患者造成巨大的痛苦。由于胸骨骨髓炎及胸骨后感染的治疗方法涉及普胸、心外、骨科及普外科等相关学科,专业性较强,仅凭某一专科的治疗方法往往导致失败,采用多学科外科专业技术联合治疗是手术成功的基础。手术治疗要达到一期愈合的目的,必须具备三个条件:(1)彻底清除死骨、肉芽组织、钢丝及线头等病灶和异物,达到无感染源,使手术区域相对无菌;(2)清除病灶后的缺陷部位需用肌瓣转移填实,使手术后创面内不出现积血、积液,以免造成再次感染;(3)清除病灶后,用肌肉填充缺损时,固定转移肌瓣和皮瓣的缝合技巧可使伤口早期由缝线压迫,待1周后肌肉与邻近组织生长在一起时再拆除缝线,从而达到固定肌肉、稳固皮瓣、消灭残腔、伤口内不留任何线头等异物的目的,是实用的一种方法。笔者提出胸骨感染根治术的概念是因为传统的伤口清创术很难达到短期治愈的目的,根治术包括了清创、肌瓣转移、皮瓣游离及特殊的缝合技巧等一系列技术的组合,起到彻底清除病灶,修复胸骨缺损残腔,使感染伤口处理后按无菌伤口一期缝合而达到伤口短期愈合的目的。

【参考文献】
  1 National Nosocomial Infections Surveillance System Report. data summary from January 1992 through June 2004. Am J Infect Control,2004,32:470-485.

(编辑:汪 洋)


作者单位:101400 北京,北京康益德医院


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