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经腹行改良Heller手术治疗贲门失弛缓症64例

来源:《中华医学实践杂志》 作者:孙战文, 朱汉训, 杨 帆 2008-6-30

摘要: 【摘要】 目的 总结经腹改良Heller手术和附加抗反流装置治疗贲门失弛缓症的手术经验及疗效。行单纯改良Heller手术(以下简称单纯组)16例,行改良Heller手术并附加抗反流装置(以下简称抗反流组)48例。 结论 经腹改良Heller手术附加抗反流装置治疗贲门失弛缓症,手术操作简单易行,创伤小,并发症少,可有效预防术......


【摘要】  目的 总结经腹改良Heller手术和附加抗反流装置治疗贲门失弛缓症的手术经验及疗效。 方法 全组采集我院1986~2006年病例64例。行单纯改良Heller手术(以下简称单纯组)16例,行改良Heller手术并附加抗反流装置(以下简称抗反流组)48例。 结果 全组病例无食管及胃黏膜破裂,术后除单纯组发生反流性食管炎7例,症状改善不明显1例外,其余患者均症状改善,体重增加,抗反流组无反流性食管炎发生。 结论 经腹改良Heller手术附加抗反流装置治疗贲门失弛缓症,手术操作简单易行,创伤小,并发症少,可有效预防术后反流性食管炎、黏膜微小损伤及瘘的发生,手术疗效满意。

【关键词】  抗反流装置; 贲门失弛缓症;改良Heller手术

    1913年海勒(Heller)首倡食管下段双侧肌层切开治疗贲门失弛缓症。后改良为常用的食管下段贲门肌层切开术。此法操作简单、效果好,但因有黏膜破裂致感染、憩室形成、术后食管狭窄致症状复发、反流性食管炎等并发症,故不少学者[2,3]设计了多种新术式来克服上述并发症,并取得了较好的效果。 我科从1986~2006年经腹行改良Heller手术及附加抗反流装置治疗贲门失弛缓症64例,体会如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 全组64例,男41例,女23例;年龄12~56岁,平均34岁;病程半年~20年;平均住院天数18天。

    1.2 临床表现 全组均有不同程度的吞咽困难和体重下降。其中23例伴有食后呕吐、溢食,16例有胸骨后阻塞感或疼痛感。

    1.3 食管钡剂造影 全组64例均有钡剂通过贲门受阻,贲门狭窄呈鸟嘴或鼠尾样改变,上端食管明显扩张。

    1.4 纤维食管镜检查 全组有39例行术前食管镜检,贲门口受阻者36例,不同程度食管炎27例。

    1.5 食管测压 我院采用的是合肥凯利光电科技有限公 司生产的SDJ-8D8型食管动力检测仪。全组有18例行术前食管测压,测得食管下段括约肌压力(LESP)30~40mmHg有7例,40~60mmHg有11例,食管下段括约肌松弛率(LESRR)在60%~70%之间,食管下段括约肌长度(LESL)为3~5cm。

    1.6 手术方式 本组64例,行单纯改良Heller手术16例、行改良Heller手术附加抗反流装置48例。均取左上腹旁正中切口,上达剑突,探查后将肝左叶右翻,显露胃贲门部及食管裂孔,显露困难时可将肝左叶的三角韧带予以离断。切开膈食管裂孔处的腹膜返折,手指经食管裂孔伸入纵隔内,游离食管并在贲门处绕一纱布条,边向下牵拉边游离食管下段,将贲门连同食管下段牵引至腹腔。小心切开食管及贲门部肌层,使黏膜向外膨出。仔细做黏膜外剥离,超过食管周径的一半。切开食管下段肌层长度5~6cm为益,向上切至食管扩张段1~2cm,向下切开胃底浆肌层长约1cm,并做黏膜外剥离,使黏膜充分膨出。检查黏膜是否有破裂,如见小气泡溢出,则用小圆针细丝线间断修补。将胃底切端上提与食管切端顶部行折叠缝合,胃底浆肌层与食管下段肌层行对边间断缝合(仿贲门成形术纵切横缝法[1]),使胃黏膜与食管黏膜叠加形成一尖端向下的皱襞,即具有抗反流作用的活瓣装置。

    2 结果

    全组病例无食管及胃黏膜破裂,术后除单纯组发生反流性食管炎7例,症状改善不明显1例外,其余患者均症状改善,体重增加,抗反流组无反流性食管炎发生。3个月后复查食管钡剂造影,钡剂通过食管下段、贲门口顺利,上端扩张食管恢复至正常管径,取得了满意的临床疗效(见表1)。术后随访半年~7年不等,失访6例(单纯组2例,抗反流组4例),随访率为91%。表1 治疗结果

    3 讨论

    3.1 诊断 贲门失弛缓症的诊断主要根据临床表现,典型的食管钡餐表现。食管镜检可鉴别炎性或肿瘤引起的狭窄。食管测压对诊断有特异性。主要表现为吞咽时食管下段括约肌(LES)松弛障碍,LESP增高,食管体部缺乏推进性蠕动波,代之以不同程度的自发收缩波,LESP高于胃内压。

    3.2 经腹手术优点 经腹手术有以下优点:(1)手术创伤小,对心肺功能基本无影响,避免了开胸术后的并发症,适宜有心肺功能不全者。手术出血少,平均少于100ml,无需输血。(2)本症患者多为消瘦体型,经腹手术术野显露清楚,不损伤膈肌,操作简单易行,且不影响食管肌层的切开长度。(3)采取经腹手术,病人的精神压力小,容易接受。

    3.3 经腹手术要点 (1)防止复发:因术前食管测压显示LESL最长为5cm,所以笔者认为食管肌层切开长度不少于5cm。一般以肌层切开至食管扩张段1~2cm为宜。能否避免复发主要取决于食管及贲门部肌层是否完全切开。黏膜外游离应达食管周径1/2以上,使黏膜完全膨出。(2)防止反流:为避免切断Helvetices环造成反流,胃底浆肌层切开长度一般不超过1~2cm。胃壁与食管下段肌层切开后,行浆肌层对肌层纵切横缝。横缝后胃黏膜与食管黏膜叠加形成一尖端向下的皱襞,该皱襞在贲门前构成一具有抗反流作用的活瓣装置,可有效地防止反流,同时叠加缝合后可预防黏膜微小损伤及瘘的发生。

    总结本组病例,笔者认为经腹改良Heller手术附加抗反流装置治疗贲门失弛缓症,手术操作简单易行,创伤小,并发症少,可有效预防术后反流性食管炎的发生,手术疗效满意。

【参考文献】
  1 黄志强.外科手术学.北京:人民卫生出版社,1975,360-361.

2 王长春.改良Heller手术治疗贲门失弛缓症.实用外科杂志,1987,9:469.

3 杨捷生. 经腹腔行改良Heller手术治疗贲门失弛缓症. 腹部外科,1992,5:166.

4 于永显.Heller氏手术附加食管胃底固定术治疗贲门失弛缓症.中华外科杂志,1984,22:230-231.

5 蒋耀光.贲门成形加胃底折叠治疗食管失弛缓症.胸心血管外科杂志,1986, 2:38-40.

6 徐启明.贲门失弛缓症的外科治疗.中华胸心血管外科杂志,1993,9:98-99.

7 许国铭.现代消化病学,北京:人民军医出版社,1999,627-632.

8 蒋俭, 李建业, 曾多,等. 经腹手术治疗贲门失弛缓症的探讨. 北京医学,2002,24:378-380.

9 Dunphy JE, Way LW, Schaubert LV. Current Surgical Diagnosis Treatment,1981,5:367.

10 Yamamura MS, Gilster JC, Myers BS,et al. Laparoscopic Heller myotomy and anterior fundoplication for achalasia results in a high degreeof patient satisfaction. Arch Surgery,2000,135(8):902-906.


作者单位:435000 湖北黄石,黄石市中心医院胸心外科


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