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超滤曲线与钠曲线对老年尿毒症患者血液透析低血压的影响

来源:《中华医学实践杂志》 作者:胡诗德, 王春燕, 邓 鸿, 胡 丽, 李 斌 2008-6-30
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摘要: 【摘要】 目的 比较钠曲线(SP)、超滤曲线(UP)、钠曲线和超滤曲线结合(SP+UP)与标准透析(SD)在老年患者血液透析中低血压的发生情况。 方法 31例维持性血液透析老年患者进行SD、SP、UP、SP+UP透析各10次,监测透析过程中血压并记录低血压的发生例次。 结果 SD、SP、UP、SP+UP发生低血压的例次分别为154次、84次、......


【摘要】  目的 比较钠曲线(SP)、超滤曲线(UP)、钠曲线和超滤曲线结合(SP+UP)与标准透析(SD)在老年患者血液透析中低血压的发生情况。 方法 31例维持性血液透析老年患者进行SD、SP、UP、SP+UP透析各10次,监测透析过程中血压并记录低血压的发生例次。 结果 SD、SP、UP、SP+UP发生低血压的例次分别为154次、84次、92次和22次。SP+UP模式发生症状性低血压例次显著少于SD、SP和UP模式(P<0.05),而UP和SP模式低血压的发生率差异无显著性。 结论 SP+UP对血容量有较好的维持作用,能显著降低老年尿毒症患者透析低血压的发生。

【关键词】  老年; 血液透析; 低血压;钠曲线;超滤曲线

    低血压是维持性血液透析患者透析中最常见的并发症,占血液透析并发症的20% ~30%[1]。尤其老年血透患者多伴有心血管疾病或糖尿病,血流动力学不稳定,极易发生低血压,使血液透析不能顺利进行,降低了老年血液透析患者的生活质量。为了预防透析中低血压的发生率,笔者通过研究超滤程序和钠程序对低血压的影响,为临床提供指导。

    1 对象与方法

    1.1 对象 选择2003~2006年在川北医学院第二附属医院血透中心行规律性血液透析的老年患者中,在血透中反复出现低血压的患者共31例,男19例,女12例,年龄61~82岁。原发疾病为慢性肾小球肾炎7例,糖尿病肾病11例,多囊肾病4例,高血压良性小动脉肾硬化症5例,梗阻性肾病2例,慢性肾盂肾炎1例,中药致慢性间质性肾炎1例。所有患者均排除低蛋白血症、严重心功能不全及不稳定型心绞痛,均已达到干体重。

    1.2 方法

    1.2.1 血液透析方案 采用Fresenius40084S型血透机,1.3~1.5m2血仿膜透析器,透析液流量500ml/min,血流量180~260ml/min,每周透析8~12h,碳酸氢盐透析液(温度 37℃),透析前不服用降压药,每次超滤量不超过体重的10%。超滤程序和钠程序均为Fresenius4008S型血透机内置模式。方案1:标准透析模式(SD),钠离子浓度138mmol/L,匀速超滤。方案2:钠程序Ⅰ+匀速超滤,即透析液钠浓度由147mmol/L线性下降至130mmol/L。方案3:程序超滤Ⅰ+恒定钠浓度138mmol/L,即超滤率呈线性下降。方案4:程序超滤Ⅰ+钠程序Ⅰ,即超滤率和透析液钠浓度均呈线性下降。每例患者每种模式各观察10次。

    1.2.2 透析低血压的诊断标准[1] 透析后平均动脉压下降30mmHg以上,或收缩压下降至90mmHg以下,伴或不伴低血压症状。症状表现为恶心、呕吐、出汗、头晕、乏力、肌肉痉挛,严重时出现面色苍白、大汗淋漓、呼吸困难、不能言语,甚至意识丧失。

    1.2.3 观察指标 (1)血压及心率:采用心电血压监护仪每30min监测1次;(2)患者低血压症状:包括恶心、呕吐、出汗、肌肉抽搐、眩晕、无力等;(3)生化指标:每种透析方案前后的血尿素氮、血肌酐、血电解质等。

    1.2.4 统计学处理 计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验,以P<0.05为差异有显著性。

    2 结果

    2.1 患者血压变化 4种模式之间透前及透析1、2h血压差异无显著性。透析3、4h SD血压明显下降,与SP、UP、SP+UP比较差异有显著性(P<0.05)。结果见表1。表1 4种透析方案血压变化的比较 注:同方案1比较,1)P<0.05

    2.2 低血压发生率 4种模式间低血压发生率差异有显著性,SP+UP低血压发生率明显少于SD、SP、UP。SP、UP低血压发生率又少于SD,SP和UP之间差异无显著性。见表2。表2 4种透析方案低血压发生情况注:同方案1比较,1)P<0.05;同方案2比较,2)P>0.05;同方案2、方案3比较,3)P<0.05

    2.3 相关化验指标比较 4种模式在透析前、透析后的电解质、肾功能比较差异无显著性。

    3 讨论

    症状性低血压是老年尿毒症患者血液透析过程中最常见的并发症。其发生可能与有效循环血容量减少、血浆渗透压下降、血浆再充盈率下降、自主神经功能障碍、血管顺应性异常以及心功能减低等因素有关[2]。有效血容量减少是导致低血压的关键因素。血容量的变化又取决于超滤率和血管内再充盈率,后者又与透析患者的容量状况、心血管状况、血浆总蛋白、血红蛋白及透析液钠浓度等因素相关。由于老年患者多合并有心血管疾病、糖尿病等,其心功能、营养状况、血管顺应性等明显下降,故容易发生透析低血压。

    目前关于采用血透机内置钠程序和超滤程序对透析中低血压的改善作用的研究,多数作者报道能明显降低低血压发生率。程序超滤采用超滤率逐渐降低的线性超滤模式,改善超滤与再充盈的失衡状况,进而降低透析中低血压的发生。但对于透析前血压偏低的患者,在透析起始阶段因超滤率过大,导致血容量下降速率快于血浆再充盈率,易发生低血压。钠程序首先使用高钠浓度透析液,可以补偿由于尿素氮、肌酐等小分子物质丢失造成的血浆晶体渗透压下降,保持血浆渗透压的稳定,改善毛细血管再充盈,起到稳定血压的作用[3]。但高钠血症可引起口渴和透析间期体重增长过多,因此透析结束前必须降低透析液的钠浓度。若采用匀速超滤在透析后期则可能会增加低血压的发生率。将程序超滤与钠程序联合应用则可克服上述情况。透析开始在高钠透析液支持血浆再充盈情况下快速脱水,随着超滤率下降,钠浓度亦逐渐下降,有利于稳定患者的血压。

    在本研究中发现,标准血液透析方案低血压发生率达46.65%,明显高于其他3种透析方案。程序超滤方案与钠程序方案低血压发生率基本相同,但二者发生低血压的时间有所不同,程序超滤方案多在透析开始3h内发生低血压,而钠程序方案低血压发生多在透析结束前1h内。联合应用程序超滤与钠程序进行血液透析,低血压的发生率明显低于单独应用程序超滤或钠程序,与文献报道一致[4]。 因此,对容易发生透析低血压的老年尿毒症患者,最好选用程序超滤与钠程序血透方案。

【参考文献】
  1 叶任高,沈清.肾脏病诊断与治疗学.北京,人民卫生出版社,1994,628-630.

2 陈华茜,贾汝汉.透析低血压的发生机制.国外医学·泌尿系统分册,2000,20:87-89.

3 左力,魏弘,王梅.可调钠透析对血容量的作用.北京大学学报(医学),2001,33:370.

4 周亦伦,刘会兰.钠及超滤模式对血液透析中低血压的作用.中华肾脏病杂志,2004,20:56-60.


作者单位:621000 四川绵阳,川北医学院第二附属医院肾内科


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