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小切口胆囊切除术中胆道损伤的对策

来源:《中华医学实践杂志》 作者:张焕常 2008-6-30
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摘要: 【摘要】 目的 探讨预防小切口胆囊切除术(MC)中胆道损伤的方法。 结果 136例MC中发生胆道损伤3例。 结论 思想上高度重视、严格手术适应证、规范手术操作是预防MC中胆道损伤的关键。 【关键词】 小切口胆囊切除术。...


【摘要】  目的 探讨预防小切口胆囊切除术(MC)中胆道损伤的方法。 方法 对本组136例MC进行回顾分析。 结果 136例MC中发生胆道损伤3例。 结论 思想上高度重视、严格手术适应证、规范手术操作是预防MC中胆道损伤的关键。

【关键词】  小切口胆囊切除术;胆道损伤;对策

    小切口胆囊切除术(mini-cholecystectomy,MC)具有切口小、创伤轻、术后疼痛少、恢复快、费用低的优点。但也有切口视野小导致操作难度、手术风险增加的隐忧。我院自1989年3月~2006年10月共施行MC 136例,发生胆道损伤3例。本文重点讨论应对MC胆道损伤的对策。

      1 临床资料

    1.1 一般资料 本组3例胆道损伤,均为女性,年龄分别是55岁、62岁、66岁。病程分别为6年3个月、2年6个月、4年7个月。

    1.2 胆道损伤发生时间和类型 术中发现胆道损伤2例,其中右肝管电灼伤1例,胆总管横断1例。术后第3天发现胆道损伤1例为右肝管的电灼伤。

    2 讨论

    如何应对MC中胆道损伤,笔者体会如下。

    2.1 思想上重视 由于术中思想麻痹,对手术风险重视不够,过于自信,过分牵强小切口,在Calot三角未充分显露的情况下误伤胆道。因此,要从思想上重视每一例手术,把每一例胆囊切除术都作为第一例手术来对待,采用规范的手术方式是预防MC中胆道损伤的前提。

    2.2 具体对待每例胆管情况 肝外胆管的变异十分多见,如认识不足,易导致术中胆道损伤。在本组病例中见到胆囊管开口于右肝管、胆囊管横跨胆总管汇于肝总管左侧壁、胆囊管位置过高且细长与右肝管并行,右肝管汇合胆囊管等,处理不当均有可能误伤胆道,其中尤以右肝管损伤为多见。本组右肝管损伤1例是由此引起。术前尽可能行胆管造影检查,以全面了解患者肝内外胆管解剖走行。钝性分离解剖Calot三角,在弄清胆囊管与肝总管的汇合点后,放松过分牵拉的胆囊,再结扎胆囊管。若有疑惑,可用丝线暂时牵引胆囊管,待逆行法切除胆囊,解剖至胆囊颈部,确定为胆囊管后再予切断。这是胆囊切除术规范操作的关键。MC 中,因切口小,常由于过分牵拉胆囊,使肝总管或胆总 管成角,而误伤胆管。本组1例胆总管损伤由此引起。当肝总管显露欠佳时,一般紧贴胆囊壁切断胆囊管,若残胆囊管过长,在钝性分离确定无异常管道开口于胆囊管后,再将过长的残留胆囊管进一步处理。将胆囊顺利切除时,处理完胆囊动脉、胆囊管后,对胆囊与肝门区间的结缔组织应钝性分离至较薄组织时才钳夹切断、结扎,切勿盲目电灼,防止右肝管或右副肝管的灼伤。因此灼伤的肝管局部闭锁,无胆汁逸出,术中难以发现胆漏,术后灼伤的肝管壁坏死破损,发生胆漏,造成腹腔感染或胆汁性腹膜炎等并发症。本组2例右肝管电刀灼伤教训深刻。术毕检查胆囊标本有无除胆囊管以外的异常管道开口,或牵拉胆管残端以再明确其与肝总管和胆总管的关系,确认无胆道损伤。

    2.3 强调个体化方案

    2.3.1 急性化脓性或坏疽性胆囊炎 胆囊及其周围组织严重充血水肿,Calot三角粘连,难以解剖,应切开胆囊吸尽内容,取出结石。从胆囊内找胆囊管口,辩明胆囊三角关系后再切断胆囊管。若仍难分清胆囊管与肝总管的关系,可从胆囊内将胆囊管口缝合,行胆囊大部切除。若因急性炎症致胆囊周围有严重粘连,亦可逆行法浆膜下胆囊切除[1]。

    2.3.2 萎缩性胆囊炎 若胆囊极度萎缩、胆囊壁增厚,Calot三角难以分离,可切开胆囊取出结石,从胆囊内找到胆囊管,切除胆囊。若胆囊周围粘连致密难以分离,可于十二指肠上缘切开胆总管,插入胆道探子引导分离,避免胆道损伤。但要注意,此法避免了肝、胆总管的损伤,在切除胆囊时还要防止低位右肝管或右副肝管的损伤,尽可能在胆囊浆膜下锐性分离,切除胆囊黏膜。若术中发现胆囊与胃、十二指肠或横结肠紧密粘连,局部可触增厚的瘢痕样的组织,要注意检查有无胆囊内瘘的情况发生。

    2.3.3 胆囊颈大结石嵌顿 对有胆囊颈大结石嵌顿,胆囊管过短或显示不清者,应向胆囊体部推移结石后再处理胆囊管。有时嵌顿的结石与胆囊黏膜粘连,并使得胆囊颈部膨大,壁菲薄,若强行推移结石可能会撕裂胆管,应切开胆囊,取出结石,再行下一步处理。

    2.3.4 近期有上腹部手术史者 常有肝门区瘢痕化的致密粘连,合并有急性胆囊炎、胆囊又呈“肝内型”者,在分离胆囊床出血较多时,强行切除胆囊有损伤胆道和损伤肝脏致出血的危险,可切开胆囊,取出结石,只行胆囊部分切除,将胆囊底和体的前侧壁切除,电灼残留于胆囊床的部分胆囊后壁,破坏胆囊黏膜,并放置腹腔引流管。

    2.4 术中出血时更应注意勿损伤胆道 (1)MC时一般先处理胆囊动脉,后处理胆囊管。若先分离切断胆囊管,使得胆囊三角区间隙增大,胆囊动脉张力增大,再牵拉胆囊分离动脉时会使动脉断裂出血[2]。一旦发生出血,切勿慌张地盲目大块钳夹、缝扎、电灼,否则易造成胆道损伤。此时应局部压迫、吸尽积血后,看清出血点再钳夹止血。若出血量较大可经Winslow孔,指压肝十二指肠韧带控制出血,找到出血点后进一步处理。(2)急性胆囊炎伴肝硬化、门脉高压症的胆囊切除术亦称为 “难对付的手术”。若胆囊三角区可见大量明显增粗曲张的静脉,应放弃全胆囊切除,否则会招致难以控制的大出血,被迫大块缝扎止血而造成胆道损伤。可在胆囊壁上切开1~2cm,若出血凶猛应暂行胆囊造瘘术或干脆终止手术。若胆囊壁出血量不大,可采取边钳边切开边缝合的方式行胆囊部分切除术。

    总之,思想上高度重视、清晰的解剖、规范的操作是预防MC中胆道损伤的关键,从而使MC成为一种简便、安全、低创的术式。

【参考文献】
  1 郭振武.实用胆囊外科.天津:天津科学技术出版社,1996,107-109.

2 施维锦.胆道外科学.上海:上海科学技术出版社,1993,289.


作者单位:456150 河南汤阴,汤阴县人民医院普外科


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