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枯痔液注射及多点瘢痕支持治疗直肠脱垂10例体会

来源:《中华医学实践杂志》 作者:王烨, 赵喜文 2008-6-30

摘要: 【摘要】 目的 报告10例直肠脱垂采用枯痔液注射及多点瘢痕支持疗法治疗的疗效,探讨直肠脱垂的有效治疗方法。方法 5例儿童采用枯痔液点状注射及肛门部3点、12点、5点及7点、9点沿直肠黏膜下点状柱状注射疗法,5例成人瘢痕支持疗法加硬化剂注射疗法,介绍手术方法、要点和注意事项并对其远期疗效进行随访。结论 枯......


【摘要】  目的 报告10例直肠脱垂采用枯痔液注射及多点瘢痕支持疗法治疗的疗效,探讨直肠脱垂的有效治疗方法。方法 5例儿童采用枯痔液点状注射及肛门部3点、12点、5点及7点、9点沿直肠黏膜下点状柱状注射疗法,5例成人瘢痕支持疗法加硬化剂注射疗法,介绍手术方法、要点和注意事项并对其远期疗效进行随访。结果 10例治愈,平均治愈时间10周,疗效满意。结论 枯痔液点状注射及肛门部3点、12点、5点及9点加强注射是儿童直肠脱垂的主要方法,多点瘢痕结扎法是治疗成人较满意的术式。该术式简便,省时、经济,治愈率高,是一种安全有效的方法。

【关键词】  直肠脱垂; 注射疗法; 多点瘢痕支持疗法

      直肠脱垂是肛管、直肠黏膜、直肠全层和部分乙状结肠向下移位脱出肛门外的一种疾病。根据脱垂的性质和程度,主要有以下两种分法。古典分类法:(1)不完全性直肠脱垂;(2)完全性直肠脱垂。三度分类法:(1)Ⅰ°脱垂;(2)Ⅱ°脱垂;(3)Ⅲ°脱垂。通常三度分类法较适合临床。我们自1984~2006年,采用枯痔液[1](1:1)直肠黏膜注射及多点瘢痕支持疗法治疗直肠脱垂,就10例作为其中一部分。现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  10例均为住院患者,其中儿童5例,成人5例;男6例,女4例;年龄1~47岁,平均24岁;病程1~24年。Ⅰ°直肠脱垂2例,Ⅱ°直肠脱垂6例,Ⅲ°直肠脱垂2例。

    1.2  诊断标准[2]  参照1994年国家中医药管理局制定的全国统一直肠脱垂诊断标准,分不完全性脱垂、完全性脱垂及重度脱垂3种。

    1.2.1  不完全性直肠脱垂  也称Ⅰ°脱垂,指排便或腹压增加时,直肠黏膜脱出肛门外,长度约为2~3cm,黏膜皱襞呈放射状,色淡红,不出血,脱垂部为两层黏膜组成。脱出的黏膜和肛门之间无沟状隙,便后脱出部分可自行回纳,无自觉症状。直肠黏膜内脱垂也包括在此范围内,直肠黏膜并不脱出肛门外,病人主诉大便不畅感,指诊时有脱垂黏膜堆积在肠腔内,触之柔软,能上下移动。镜检:由于黏膜松弛向下脱垂,而不易看到肠腔开口。内脱也有部分和全脱垂之别。

    1.2.2  完全性直肠脱垂  包括Ⅱ°直肠脱垂、Ⅲ°直肠脱垂及[3]Ⅳ°直肠脱垂(安阿玥分类)。Ⅱ°直肠脱垂,排便或增加腹压时直肠全层脱出,色红,长度在5~10cm,手压迫复位,触摸脱出的包块肥厚有弹性,呈圆锥形,质软,表面为环状有层的黏膜皱襞,肛门括约肌较松弛。

    Ⅲ°直肠脱垂,排便或腹压增加时,肛管、直肠部分乙状结肠外翻脱出,长度大于10cm,圆柱形,表面有较浅的环状皱襞,用手推压较难复位。脱垂部为黏膜糜烂,触之肥厚,失去弹性,括约肌松弛。需手法复位,肛门括约肌闭合不紧,严重者在行走、咳嗽时自行脱出。

    1.3  治疗方案

    1.3.1  治疗前准备  术前3天进少渣饮食,术前1天进无渣流质软食,选择合理的肠道抗生素,术前12h禁食,4h开始禁水,并手术区皮肤备皮准备及清洁灌肠。

    1.3.2  手术方式  儿童采用全麻,麻醉成功后,常规消毒。在肛门镜下或将脱出的直肠黏膜暴露肛外,根据黏膜脱垂的程度,在齿线上方选择1~3个平面,每个平面选择3~4个点,各点注射的距离相互交错,也可呈环状注射,每个点黏膜下注药1~2ml。如果黏膜过度松弛,药量可酌情加大,注射时不要过深刺入肌层或太浅注射在黏膜内,以及注射过于集中在一点上。总量不超过40ml。术毕,在肛门镜下检查有无出血点和未注射到的部位,以防遗漏注射,之后肛门注入抗生素液体,敷料加压固定。术后予半流食,常规应用抗生素,控制排便5天。

    成人采用多点瘢痕支持固定术,腰麻成功后,常规术野消毒铺单。于直肠内齿线上1.5cm处,直肠壁左右侧,用长止血钳夹住直肠黏膜约4~5cm,用圆针带有长约25cm双线,在止血钳下方向对侧将黏膜贯穿1针,再由对侧向同侧返回,贯穿1针。两针距离要适当,使黏膜分成3段。在对侧将一根缝合线剪断,使双线成一长两短的3根缝线,再逐次分别向上向下结扎,边结扎边放松止血钳。然后距此平面下1cm处于1、4、7、10点位,此平面下2cm处于2、5、8、11点位同法处理。如黏膜脱出肛门外超过8cm,可用上述方法反复形成更多的黏膜皱,至直肠黏膜完全缩回肛门内为止,注意缝扎后直肠肠腔大小为食指顺利通过。每平面缝扎形成的黏膜皱缩点不应该在直肠纵行的垂直线上,且最后一圈黏膜皱缩点应距齿线上1cm,最后重新消毒,严格在无菌条件下行肛门环缩术,术后肛门大小均一指,控制大便5天。

    Ⅳ°直肠脱垂合并肛门括约肌收缩无力,肛门完全失禁者,常规消毒,腰麻下,在肛门距离肛缘3cm处,做一圆形切口,游离皮下组织,暴露出外括约肌皮下部、浅部,再从两侧的外括约肌皮下部肌层之间,剥离深部组织,暴露出外括约肌层、将肛门两侧紧缩肛门。缩紧肛门的最后1针,以食指通过肛门为标准。然后将游离的皮瓣复位,多余部分切除,用丝线间断缝合,放引流纱条,第2天取出。

    1.3.3  术后处理    术后禁食水,卧床休息1周,常规保留导尿,静脉补充电解质及水的不足部分,止血治疗,按直肠不经腹术式换药,1周后开始吃流质饮食,每晚口服液状石腊油20~30ml,起通便润肠作用。排便时切忌下蹲时间过长,如能卧床排便则更好,术后3个月内不要从事体力劳动,以保证手术成功。

    1.4  疗效评定标准[2]  临床控制:直肠恢复位置,排便或增加腹压时直肠不脱出肛门外,排便造影正常,无黏膜脱垂;有效:大便时仍有直肠黏膜脱垂肛门外,脱垂程度减轻,无直肠全层脱垂,或大便时虽无直肠黏膜脱垂肛门外,但排便造影显示内脱垂;无效:与治疗前无明显变化。

    1.5  治疗结果    临床控制6例,有效4例,无效0例。

    2  讨论

    直肠脱垂为肛肠科较为严重的疾病,多因营养不良、直肠炎症、小儿腹泻等因素,致使直肠黏膜与肌层之间结缔组织纤维发生断裂、分离,引起黏膜脱出,并经常脱出肛外,直肠黏膜向下脱垂牵拉直肠,致使直肠周围的上提肌群松弛无力失去上提固定作用,引起直肠全层脱垂。由于反复脱出,使肛门长期受到扩张松弛。肛门括约肌松弛无力,故肛管直肠脱垂常并发肛门松弛,临床治疗上治疗直肠脱垂方法很多,成人完全性直肠脱垂则以手术为主,其总的原则是还纳脱出的直肠将其与周围组织固定,缝缩强化松弛的骨盆及肛门括约肌群,将乙状结肠下降部与直肠固定闭锁直肠子宫凹陷,切除过长肠管使直肠恢复正常的状态,而不引起合并症、后遗症及不复发等。为此,多数学者认为综合多种最适合的术式加以运用才能取得理想的疗效。

【参考文献】
  1 李雨农.中华肛肠病学.重庆:重庆科学技术出版社,1990,197-199.

2 张书信.大肠肛门病学.上海:第二军医大学出版社,2004,216-219.

3 安阿玥.肛肠病学.北京:人民卫生出版社,1998,145-146.


作者单位:742200 甘肃礼县,礼县第一人民医院


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