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18例胆囊内瘘治疗体会

来源:《中华医学实践杂志》 作者:张清贵, 刘欢发 2008-6-30
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摘要: 【关键词】 胆囊。 防治 胆囊内瘘相关报道较少,多由结石性胆囊炎并发所致,与单纯结石性胆囊炎治疗上亦有不同,治疗有其特殊性,对其发生原因亦有分析必要,现对我院2002年3月~2006年3月收治的胆囊内瘘18例进行总结,报告如下。1 一般资料 2002年3月~2006年3月共收治胆囊内瘘18例,18例均为结石性胆囊炎收住院,......


【关键词】  胆囊; 内瘘; 原因; 防治

     胆囊内瘘相关报道较少,多由结石性胆囊炎并发所致,与单纯结石性胆囊炎治疗上亦有不同,治疗有其特殊性,对其发生原因亦有分析必要,现对我院2002年3月~2006年3月收治的胆囊内瘘18例进行总结,报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  2002年3月~2006年3月共收治胆囊内瘘18例,18例均为结石性胆囊炎收住院,均为术中切除胆囊时发现。男7例,女11例;年龄20~81岁,平均47.2岁。临床表现:反复右上腹痛数年至数十年不等,反复畏寒发热13例,黄疸4例,B超证实均有胆囊结石且胆道积气8例。18例中,证实胆囊颈部结石嵌顿12例,胆囊管结石嵌顿6例,其中3例胆囊萎缩成一条索状,结石位于胆囊管位置上,视为胆囊管结石。18例中,胆囊十二指肠瘘11例,胆囊横结肠瘘3例,胆囊胃瘘2例,胆囊胆总管瘘2例。

    1.2  治疗方法  18例胆囊内瘘均为术中发现,以胆囊结石收住院,术前术中均证实胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿。18例中,胆囊十二指肠瘘11例,胆囊横结肠瘘3例,胆囊胃瘘2例,胆囊胆总管瘘2例。手术切除胆囊、瘘管、瘘口1:10络合碘纱布反复擦拭[1],瘘口内翻缝合修补,另胆囊胆总管瘘2例中1例瘘口小于胆管壁1/2行瘘口修补胆总管T管支撑引流,1例瘘口大于胆管壁1/2的行残存胆囊壁修补后胆总管T管支撑引流。18例术后保留胃管3~5天,行胃肠减压。

    1.3  结果  18例均行手术治疗,术后随访12~24个月,平均22.6个月,无胆管炎表现及胆管狭窄等并发症和死亡,均痊愈。

    2  讨论

    胆囊内瘘虽不常见,但由于术前发现困难,常为术中临时发现,如对此病认识不清容易在术中造成进一步的破损。手术方式随着内瘘的不同而不同,需术中临时决定,治疗上有一定的困难,因此,作为临床医生有必要对这种疾病有较深刻的认识,现在就其发生和过程谈谈体会。

    胆囊内瘘,其病因多因胆囊颈部结石或(和)胆囊管结石嵌顿所致梗阻,胆汁进出胆囊受阻,胆囊内胆汁淤滞,停留时间过长,引发感染。由于炎性渗出,胆囊内压力不断升高,胆囊肿大,胆囊壁过度紧张,造成胆囊壁血运障碍,同时,胆囊被大网膜包裹或与邻近脏器粘连,当胆囊内压力升高到一定程度,胆囊壁不能承受这种张力时,胆囊壁局部或全部发生坏死,穿透,胆囊内容物流出,流入腹腔形成胆汁性腹膜炎;局限于肝下间隙形成膈下脓肿;当与胃、十二指肠、结肠等穿透,则形成与上述器官的内瘘。内瘘一旦形成,起到自身引流作用,胆囊压力降低,感染控制,血运恢复。由于反复感染,胆囊发生了病理变化,储存、分泌、吸收及舒缩功能丧失,随着时间的推移,胆囊可发生萎缩。因此对所有术前诊断为胆囊结石嵌顿的患者都要考虑是否有胆囊内瘘的存在。因此,胆囊内瘘的发生是胆囊管结石嵌顿、感染、粘连、穿透的过程。胆囊结石特别是发生胆囊颈部结石或胆囊管结石嵌顿,患者本人对疾病认识不足,或因经济原因,或因当地医疗条件差等,拖延治疗,未正确及时采取手术治疗,胆囊内胆压升高时只能通过自身病理减压,导致一部分患者形成了胆囊内瘘,胆囊内瘘对此种疾病来说也是一种人体自身调节的一种结果,有些结石可随瘘口排入胃肠道。

    胆囊颈部结石或胆囊管结石嵌顿,病史较长,特别是发现有胆道积气患者应考虑到并发胆囊内瘘可能,术前常规做肠道准备,术中切胆囊时应发现内瘘存在,及时切除瘘道,且根据不同类型内瘘做相应处理,笔者的经验是胆囊十二指肠瘘、胆囊横结肠瘘、胆囊胃瘘做胆囊和瘘道切除瘘口内翻缝合修补,不必行胃肠切除扩大手术,增大手术风险和患者经济负担;对于胆囊胆总管瘘要根据瘘口大小做不同处理,小瘘口直接缝合修补放T管,大瘘口就近取材修补,材料有胆囊壁和肝圆韧带等[2],然后放置T管,T管放置时间应大于6个月,过早拔除可引起胆管再狭窄。笔者的处理效果已经较满意了。

    为了避免胆囊内瘘的发生,关键是及早彻底的治疗胆囊结石。医务人员和患者双方应该对胆囊结石疾病有正确的认识。为防止胆囊结石坠入胆囊颈部或胆囊管,医生对胆囊结石患者应及早建议其手术治疗。当今胆囊结石患者多采用腹腔镜胆囊切除术。由于其手术操作简便,普及面广,创伤小,痛苦轻,恢复快,易于为患者接受的特点,胆囊结石手术指征应放宽,对静石性胆囊结石患者亦应劝其接受手术治疗。胆囊结石一旦发生胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿,更应及早及时采取急症手术治疗,腹腔镜手术中有结石嵌顿一定要注意是否有内瘘存在,如有内瘘存在,应果断改开腹手术,以防病情复杂化,出现其他并发症,甚至产生严重后果。

【参考文献】
  1 吴金术.吴金术肝胆胰外科.长沙:中南大学出版社,2003,17.

2 曹登科,汪家珠.带蒂奇静脉或胆囊瓣修复胆管狭窄和缺损(附16例报告).中国普通外科杂志,2000,2:183-184.


作者单位:416100 湖南泸溪,泸溪县人民医院


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