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脑干出血40 例临床分析

来源:《中华医学实践杂志》 作者:孔繁呈 2008-6-30

摘要: 【摘要】 目的 探讨脑干出血的病因、临床表现、治疗及预后。方法 收集我科诊治的40 例脑干出血经保守治疗后的有关资料。发病后很快出现昏迷、高热、瞳孔改变、呼吸节律改变、血压显著升高者以及CT发现多部位出血或血肿≥5ml 者, 死亡率高。结论 高血压动脉硬化是脑干出血的主要病因,临床表现复杂多样, 出血部位、......


【摘要】  目的 探讨脑干出血的病因、临床表现、治疗及预后。方法 收集我科诊治的40 例脑干出血经保守治疗后的有关资料。结果 死亡12 例,存活28 例。发病后很快出现昏迷、高热、瞳孔改变、呼吸节律改变、血压显著升高者以及CT发现多部位出血或血肿≥5ml 者, 死亡率高。结论 高血压动脉硬化是脑干出血的主要病因,临床表现复杂多样, 出血部位、出血量、瞳孔、意识、体温、呼吸是判断预后的重要因素。

【关键词】  脑干出血;临床分析


      脑干出血占脑出血发病率的7%~10%[1],脑干是人体呼吸循环中枢,脑干内存在大量的神经核团、上下行纤维束及网状结构,在维持人的意识状态,调控运动、感觉及内脏活动方面起重要作用。因此,脑干出血不仅临床表现复杂多样且病情重、死亡率及致残率高。现收集我科2001年2月~2006年12月诊治的40例脑干出血分析报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组40例中男29例,女11例;年龄35~81岁,平均57.6岁。既往有高血压病史35例,有冠心病17例,有糖尿病史11例,就诊时血压超过正常的38例。活动中发病者32例。

    1.2  临床表现  体温高者15例,眩晕26例,呕吐28例,头痛28例,视物模糊21例,耳鸣、听力下降4例,构音障碍15例,顽固性呃逆12例,偏瘫21例,四肢瘫7例,交叉瘫3例,双侧病理反射26例,半身麻木8例,双侧针尖样瞳孔13例,复视5例,眼球震颤9例,瞳孔不等大7例,双眼水平凝视麻痹6例,一个半综合征1例,霍纳氏征3例,周围性面瘫6例,共济失调7例,去大脑强直2例,不同程度意识障碍18例。

    1.3  CT及MRI检查  38例行CT检查,其中中脑出血8例,桥脑出血22例,中脑和桥脑混合部位出血6例,延髓出血2例。2例行MRI检查,其中中脑出血1例,桥脑出血1例。按多田式计算法(长×宽×高×π/6)测的血总量0.5~15ml。其中小于2ml有10例,2~5ml有18例,5.1~10ml有9例,10.1~15ml有3例,血肿破入第三脑室1例,破入第四脑室8例。

    2  结果

    本组病例出血量<2ml,全部存活,预后良好,出血量>10ml者全部死亡。出血量在2~5ml死亡2例,5.1~10ml 7例,10.1~15ml有3例。死亡组12例,72h内死亡8例,1例死于肺部感染,1例死于消化道出血,2例死于多脏器功能衰竭。单纯桥脑出血预后良好,2例延髓出血死亡。出血累计多个部位,血肿横径>20mm,出血量>5ml,出血破入脑室者,预后均差。

    3  讨论

    3.1  病因  本组患者既往有高血压病史35例(87.5%),而就诊时血压高于正常的28例(95%),CT示合并脑梗死22例(55%),故高血压动脉硬化是脑干出血的主要病因,这与文献报告一致[2]。本组中有4例进一步行MRI检查发现2例为血管畸形,推测血管畸形可能为脑干出血的另一原因。从出血部位看,桥脑出血最多,本组桥脑出血29例(72.5%),与既往的报道一致[3],可能与桥脑体积较大、血供较丰富及灰质团块较多等有关。

    3.2  临床表现  脑干内结构复杂,而血肿的部位、大小及周围水肿程度的差异也较大,因而本病的临床表现也就比较复杂、多样化。常见的临床症状有呕吐、头痛、眩晕、构音障碍、肢体活动障碍和偏身麻木等。在临床体征方面,以肢体功能障碍最多。本组28例肢体瘫患者以偏瘫较多21例(75%),可能系血肿局限于一侧桥脑上段有关;虽然四肢瘫只有7例,但双侧病理反射阳性者有26例,这是因为脑干出血后血肿或水肿常向四周扩散,经过桥横纤维影响对侧解剖结构,故而容易出现双侧锥体束受累的表现。鉴于脑干内部不仅有动眼神经核、滑车神经核、外展神经核,同时还有与核间性眼肌麻痹有关的内侧纵束和桥脑水平侧视中枢等结构,所以可出现多项眼部体征,其中双侧瞳孔缩小最多见,本组有13例(32.5%),原因是由于埃-魏核及其发出的纤维受到刺激损害或眼交感神经纤维受到破坏性损害所致;本组有1例为一个半综合征,是桥脑背部损害并累及内侧纵束及该侧桥脑网状结构所致。意识障碍可能为被盖部网状结构上行激动系统受损有关[4]。极小量的出血可无临床症状,称之为隐性桥脑出血[5]。近年来由于CT或MRI的普及,无症状或较轻症状的脑干出血患者的发现率提高。本组2例单纯以眩晕、耳鸣、听力下降起病,容易误诊为内耳眩晕症,经做CT确诊为桥脑出血。由于脑干组织结构密集,血肿或周围水肿向上或向下挤压临近结构时均可表现出临床症状,因此就临床表现而言,很难把中脑、桥脑出血区分开来,最好的鉴别手段是CT或MRI。

    3.3  治疗与预后  脑干出血在保守治疗方面,原则上与其他的出血性卒中相似。主要是降低颅内压、控制血压、加强护理以及防治合并症。中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、消化道应激性溃疡出血、肺部感染、肾功能衰竭及多脏器功能衰竭是脑干出血的常见并发症及死亡原因。因此,并发症的防治是降低脑干出血病死率的重要环节。对于中枢性呼吸衰竭的患者,早期气管切开,呼吸机辅助通气对患者有益。脑干出血预后与病因、出血量多少、出血部位、脑干功能受损程度及全身器官功能状态有密切关系。发病后很快出现昏迷、高热或体温不升、瞳孔改变、血压显著升高、呼吸节律改变、CT示血肿>5ml者,提示预后不良,病死率高。

    因此,在临床工作中对脑干出血的患者早期积极降低颅内压、控制血压、加强护理,积极防治并发症,采取综合治疗措施对于降低该病的死亡率及致残率、改善患者预后均有重要作用。

【参考文献】
  1 李燕珍,赵斌,王义刚,等.脑干出血的临床分型与预后.临床神经病学杂志,2001,14(3):176-177.

2 包礼平.原发性桥脑出血15例报告.神经精神疾病杂志,1980,6:355.

3 郑昆文,张金章,谢颖夫.脑干出血临床与预后因素分析.中国临床神经科学,2002,10(4):401.

4 Nakajjma MD. Clinicopathological study of pontinehemorrhage. Stroke, 1983, 14: 485.

5 Abe M, Heiman TD. Spontantour brainhemorrhage. J Neural Neurosurg Psychiatry, 1989, 52:167.


作者单位:102401 北京,北京市房山区良乡医院内六科


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