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高危心脏病患者非心脏手术的麻醉处理1例

来源:《中华医学实践杂志》 作者:梁天富 2008-6-30

摘要: 患者,男,73岁,因右侧腹股沟斜疝嵌顿2天急诊入院。 术前评估: 患者高龄(73岁),原发心脏病病史,Ⅲ°。ASA Ⅳ级,Goldman多因素心脏危险因素计分达20分,分级为3级。非心脏手术操作的心脏危险分级为中危手术。...


    患者,男,73岁,因右侧腹股沟斜疝嵌顿2天急诊入院。入院时急重病容,呼吸困难,端坐呼吸,口唇发绀,咳嗽时痰中有少量血色泡沫痰。既往有“10余年风心病”病史,轻微活动后有心慌、气促、呼吸困难等表现,双下肢踝关节曾出现凹陷性水肿(具体不详)。查体:T 37℃,P 98次/min,R 24次/min,BP 130/90mmHg,一般情况差,口唇发绀,头面部无明显异常。颈软,气管居中,胸廓对称无畸形,双肺叩诊呈过清音,呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音。心尖搏动于第五肋腋前线外约2cm,未扪震颤,心律不齐,平均心率98次/min,心音强弱不等,各瓣膜区未及病理性杂音,右心界于第四肋锁骨中线,左心界于第五肋达腋前线外2cm。腹肌紧,未见明显肠型逆蠕动波,腹膜刺激征阴性,劲静脉回流征不明显。双下肢活动、肌力尚可,无畸形,但有较多抓痕,双踝关节无明显凹陷水肿。辅检:胸透示肺纹理增多,心界扩大。血常规示白细胞增多,中性比例增大,尿常规示蛋白(++),红细胞(+++)。ECG:房颤心律,平均HR 85次/min,心电轴左偏75°,心肌缺血,频发室性早搏。术前诊断为:(1)右腹股沟斜疝嵌顿,(2)Ⅲ°心衰,(3)房颤,(4)频发室性早搏。拟行急诊疝环松解、疝修补术。

    术前评估: 患者高龄(73岁),原发心脏病病史,Ⅲ°心衰,房颤心律,频发室早。ASA Ⅳ级,Goldman多因素心脏危险因素计分达20分,分级为3级。非心脏手术操作的心脏危险分级为中危手术。综合评估:该患者是1例麻醉、手术危险性较高的病例。

    麻醉处理方案:

    (1)术前用药:考虑患者年龄较大,给阿托品后会有很多不适而未给术前药。

    (2)麻醉药选择:由于患者心脏并存诸多合并症,麻醉药的选择原则必须是对心脏毒性小,对心肌无损害,有利控制心率或异常搏动的药物,加上该类手术时间不长,故利多卡因为首选;另外,若麻醉不完善,疼痛反射引起心率增快,增加心肌耗氧,心脏负荷加重,可能会加速心衰,故考虑在麻醉药中加入适量芬太尼(2.5μg/ml)解决此问题。

    (3)麻醉方式选择:由于患者并存Ⅲ度心衰,须半卧位,任何引起回心血量增加的因素都有加重心衰的可能,故患者进入手术室后将手术床摇到脚低头高倾斜15°位置。另外,腰段硬膜麻醉能阻滞中下腹及下肢,麻醉生效后,下肢血管扩张,回心血量相对减少,既能达到手术要求的麻醉范围,又符合心衰控制原则,因此,持续硬膜外麻醉是最佳选择。

    (4)麻醉方法及过程:根据老年人的病理生理特点及该患者具体情况,麻醉既必须达到镇痛肌松效果,又必须避免血压大幅度波动,保持血流动力学稳定。笔者的作法是选择L1~2作穿刺间隙,采用适当浓度(1.6%利多卡因)、小剂量、多次给药方式达到目的。穿刺、置管成功后向硬膜个隙推注1.6%利多卡因4ml,5min后反复测试麻醉平面,根据测试平面,间隔5~10min小剂量(5ml)追加,直至麻醉效果完善、麻醉平面达到手术要求开始手术,追加药为:1.6%利多卡因+1:40万u肾上腺素+芬太尼(2.5μg/ml)。患者进入手术室面罩给氧。术中以平衡液500ml+利多卡因100mg每分钟20~30滴静滴维持及控制早搏。

    手术过程:术中用MR9000型电监护仪监护ECG、BP、HR、SpO2,具体如下:

    (1)BP:手术过程未用任何血管活性药,收缩压(SBP)一直稳定在125~107mmHg,舒张压(DBP)稳定在86~74mmHg。

    (2)HR:除术中牵拉肠管时下降至45bpm,予静注阿托品0.5mg升至正常范围外,其他时间基本维持在86~114次/min。ECG显示室早波形较术前明显减少。

    (3)SpO2:进入手术室时为90%~92%,面罩吸氧后一直在97%~99%。

    (4)术中情况:手术过程未给镇痛镇静药,麻醉完善,无疼痛和其他不适表现,神志清醒,意识清楚,对答切题,术毕清醒回病房。

    术后回访:术后第1天回访,早晨病情平稳,神志清楚,血压正常,中午出现心功能衰竭,经抢救后缓解,第2天再次出现心衰,经抢救后病情缓解,第3天家属要求出院回家,以后情况不详。


作者单位:552100 贵州织金,织金县人民医院麻醉科


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