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对活血化瘀方药治疗急性出血性中风的认识

来源:中华医学实践杂志 作者:杨立涛 2007-4-26

摘要: 急性出血性中风特指高血压性出血,不包括动脉瘤、动静脉畸形、血管淀粉样变等引起的脑出血。现代医学在深入研究高血压性脑出血发生发展及预防治疗的同时,非常重视衡量和评价各种因素对高血压性脑出血的影响。80年代以来,中医学者提出了活血化瘀法治疗急性出血性中风的观点,在初步的临床应用中显示了良好的效果。笔者结......


    急性出血性中风特指高血压性出血,不包括动脉瘤、动静脉畸形、血管淀粉样变等引起的脑出血。现代医学在深入研究高血压性脑出血发生发展及预防治疗的同时,非常重视衡量和评价各种因素对高血压性脑出血的影响。80年代以来,中医学者提出了活血化瘀法治疗急性出血性中风的观点,在初步的临床应用中显示了良好的效果。但是,由于许多重大问题悬而未决,难免产生许多争议。笔者结合临床及综合有关资料,就活血化瘀方药治疗急性出血性中风的若干问题进行探讨,总结如下。

    1 活血化瘀治疗出血性中风的由来

    中医学诊断中风,主要是根据临床症状。凡符合口眼歪斜、半身不遂,甚至昏迷不省人事等即可诊为“中风”,具体又分为中经络和中脏腑两大类。现代医学手段的引入无疑弥补了诊断方面的一些不足。随着现代医学手段的引入,中医学引进出血性中风的概念也成为顺理成章的事。问题在于,因为这种新概念的引入,势必引起人们对中医学中风概念的再认识。一种观点认为高血压性脑出血属于中医中风的范畴,应按中医的中风病进行辨证论治,这种论点见于80年代以前的大多数文献中;另一种观点则根据微观辨证认为应属中医血证,这种认识80年代以来日渐盛行,并据此提出活血化瘀法治疗高血压性急性出血的新观点。活血化瘀治疗高血压性脑出血的理论基础是:(1)传统中医学理论认为:“离经之血便是瘀”。清·唐容川《血证论》指出:“凡系离经之血与周身之血已睽绝而不合”,又说“此穴在身不能加于好血,而反阻新血生化之机,故凡血证总以去瘀为要。”(2)出血性中风血液流变学的变化符合既往对于血瘀症的研究结果[1]。施永德等[2]运用现代血流变学的方法对42例出血性中风患者进行了详细的研究,发现出血性中风不论低血细胞压积型,还是常血细胞压积型,其血浆粘度、红细胞电泳时间、纤维蛋白原、血沉方程K值等4项指标均明显增加。成为出血性中风具有血瘀的有力佐证。特别是运用活血化瘀治疗急性出血性中风的大量临床报道显示了良好的效果,为这一疗法提供了有力的支持。与此同时,不少作者进一步试图从现代医学角度为活血化瘀治疗急性出血性中风提供依据,认为这种疗法和现代医学的研究结果并不矛盾:其一,颅内出血(ICH)的主要发病机制是血管壁的变化,主要与血管压力有关,而与血管内凝血机制无明显关系;其二,活动性出血仅发生在很短的时间内,脑出血后的主要病理变化主要与血肿和脑水肿有关,而非出血本身;其三,活血化瘀法作用机制与西药血管扩张剂和抗凝剂不能等同,故不属于禁忌之列。

    2 活血化瘀方药具有较强烈的抗凝作用,甚至具有明显的促纤溶作用

    对于抗凝剂是否可以引发出血性中风的研究,很多是围绕阿司匹林进行的,一项研究表明[3],隔日口服一片阿司匹林的患者,其出血性中风的危险性增高。我国学者[4]病理学研究的结果证实,脑出血后的小动脉内有血栓形成,支持凝血机制参与脑出血止血过程的观点。高血压性脑出血后存在活动性出血是一种普通的现象,国内外资料都有报道,因此认为,不少高血压性脑出血患者在出血后的一段时间内存在活动性出血,抗凝药物的应用又助长这种活动性出血的可能,凝血机制在脑出血的中止过程中起到一定的作用。支持活血化瘀方药治疗高血压性脑出血的学者还有一个重要的依据是认为活血化瘀方药不同于西医的抗凝剂;不能认为高血压性脑出血不能应用抗凝剂,等于中医也不能应用活血化瘀治疗。但是,既往的研究表明,相当多的活血化瘀药具有较强烈的抗凝作用,甚至还有较强的促纤溶作用。实验证明[5]:丹参、赤芍、川芎、红花、当归、毛冬青等活血化瘀药均有较强烈的抑制血小板聚集和释放的作用。它们的提取物以及分离得到的有效成分也具有相同的作用。近年来的研究还显示[6],川芎嗪以及丹参、赤芍、红花的醇取物能直接拮抗TXA2的活性,并能抑制双氧化酶、TXA2的平衡。曲戈霞等[7]选用ADP诱导体外血小板聚集实验、血液粘度实验、复钙实验测定、凝血酶原时间测定及纤溶活性测定等5项测试指标对比较常用的50种活血化瘀中药进行筛选,证明其有强烈抗凝作用的中药有白僵蚕、元胡、白附子、山豆根、姜葱、白干姜6种,部分抗凝作用的有当归、黄芪、五灵脂、牛膝、桂枝、红花、桃仁等26种。王乃利等[7]运用同样的方法筛选12类中药活血化瘀方剂,发现均有抗凝作用,其中抵挡汤、四物汤、活络效灵丹、大黄虫丸、大黄牡丹皮汤等具有抗凝作用及纤溶活性。欧兴长[8]运用Fritz方法发现川贝、丹参、乳香、泽兰、红花、水蛭等45种中药具有抗凝作用。对中药抗凝机制研究主要从抗凝血酶、激活纤溶蛋白原等方面进行的。王玉琴等[9]的研究证实,赤芍的提取液明显抑制内源、外源凝血系统和凝血酶原。李安国等[10]研究表明,补阳还五汤体内有显著的抗凝作用。张祖询等[11]研究认为,应用地龙组织提取液给家兔静脉注射,测定其血浆纤维蛋白原的含量及优球蛋白溶解时间的变化,结果未明显减少(P<0.01)。有资料表明[12],赤芍总甙、红花黄色素、姜黄素可明显提高大鼠的纤溶活性。益母草、三棱、当归等可缩短优球蛋白溶解时间(ELT),使纤溶蛋白原含量下降,还有研究[13]结果提示丹参注射液和丹参素均可促进牛内皮细胞分泌PA,抑制PAI的分泌;临床观察丹参静滴给冠心病患者后,即可提高血PA水平,并推测其作用机制可能与促进t-PA释放有关。上述资料表明:相当多数的中药从凝血抑制的不同层次干预了凝血过程,严格的实验都证实,这些中药的确具有强烈的抗凝作用;从一些对照的研究来看,不亚于西药的抗凝作用强度。那么,中药能否引发诸如西药抗凝剂引起的出血倾向呢?这个问题应该引起高度重视。

    3 中医活血化瘀治疗高血压性脑出血的几个问题

    3.1 安全问题 这是人们关注的首要问题。许多资料表明,高血压性脑出血并不像过去人们所认为的那样,在很短的时间内就很快中止。一部分患者存在活动性出血的问题,而且研究发现,抗凝力低下的患者活动性出血的比率增高,有迹象表明,抗凝剂与活动性出血有一定的相关性。笔者的资料还表明,用于活血化瘀治疗出血性中风的很多中药具有强烈的抗凝作用。那么,中药活血化瘀治疗急性期的脑出血是否会加重这部分患者的活动性出血,并进而导致临床症状的恶化呢?从现有的大量临床报道来看似乎可以基本否定这种怀疑。但是笔者认为严格而令人信服的临床研究必须注意以下几点:其一,这些文献应当详细交待病例入选的标准和开始使用活血化瘀治疗的时间,以使大家从中了解到什么样的患者在什么样的时间开始接受活血化瘀治疗。其二,必须具有CT结果对照且必须克服一部分有CT报告的文章存在的弱点,如应当经过严格的设计以及必须经过CT的严格对照。笔者认为:中医活血化瘀治疗出血性中风已经历了二十多年的研究,其临床疗效似应该肯定。但也认为,对其进行严格的科学设计及进行客观的评价仍是非常必要。超早期应用活血化瘀治疗出血性中风应持慎重态度。

    3.2 对“离经之血便是瘀”的认识问题 这是中医工作者理论的主要依据。依据古代经典作合理的推衍,应当看作是对中医学理论的发展,但尚需注意多方位的考虑,既要注意到脑出血符合一般中医血证的特点,也要注意到脑出血不同于其他类型血证的特殊一面。脑出血是否具有瘀象是应按中医的辨证理论来决定,还是主要根据CT的诊断结果来确定,需要进一步充分论证。需要提示,血液流变学的改变不能充分说明脑出血的患者存在血瘀症,因为,既不能排除这种改变可能起到一定程度上防止继续出血的作用,也不能证实这些变化一定会造成病理性后果。

    3.3 对活血化瘀中药药理作用的认识问题 采用活血化瘀中药治疗脑出血的作者主张活血化瘀药不具有强烈的抗凝和扩张血管的作用,而采用这些药物治疗缺血性疾病的中医工作者又竭力向人们证实这列中药具有强烈的扩血管作用和抗凝作用,并为大多数实验所证实[14,15]。为了调和这种矛盾,笔者还见到一种见解,认为这类中药既具有扩血管作用和抗凝作用,又不会对出血性中风造成损害,也就是中药可能具有双向调节的作用,比如三七等。因此,认为中医药对活血化瘀长期大量的,并一再得到重复验证的具有抗凝和扩血管作用的认识,不应随意推翻。由于治疗出血性中风的活血化瘀药成分复杂,是否因为配置的关系,不同的服用方法,抵消了其可能导致出血的副反应,仅保留了诸如改善微循环,促进血肿吸收的功能呢?依据现有资料还难作出结论,因而这是一个值得研究的课题。如能通过实验证实上述猜想,无疑会为中医活血化瘀法治疗出血性中风提供最有力的证据,且能弥补现代医学的不足。

    【参考文献】

    1 王合森,赵习德.脑出血急性期的活血化瘀治疗研究概况.中西医结合杂志,1990,10(11):694-696.

    2 姜春华.活血化瘀研究新编.上海:上海医科大学出版社,1990,139-192.

    3 杨树德,薛轴,杨金菊.中西医对中风理论与治则的新认识.中国中西医结合杂志,1992,12(2):111-112.

    4 臧旭.实用神经病理学.呼和浩特:内蒙古人民出版社,1979,54.

    5 高海全,汪钟.中药对血小板功能的影响.中西医结合杂志,1992,12(9):567-569.

    6 吴余升,张洪.血栓素A2-前列腺环素的平衡调节与活血化瘀.中西医结合杂志,1986,6(2):121-124.

    7 曲戈霞,王乃利,单云霞,等.活血化瘀中药体外抗凝及纤溶活性研究.沈阳药学院学报,1991,8(2):117-120.

    8 欧兴长.100例多味中药和复方抗凝血酶作用的实验观察.中西医结合杂志,1988,8(2):102.

    9 王玉琴,马立昱.赤芍对血液凝固-纤溶系统酶活性的影响.中西医结合杂志,1990,10(2):101-102.

    10 李安国,贺石林.补阳还五汤对血管壁抗血栓功能的影响.中西医结合杂志,1989,9(9):545-547.

    11 张祖询,钟良玮.地龙提取液的活血化瘀作用.中西医结合杂志,1992,12(12):741-743.

    12 王振义,李家增.血栓与止血基础理论与临床,第2版.上海:上海科学技术出版社,1996,479-485.

    13 吴端源,林天安.丹参注射液为主治急性脑出血20例分析.福建医药杂志,1984,6(5):34-35.

    14 谢道珍,杨卫斌.中医药为主治疗出血性中风235例临床观察,中医杂志,1993,34(2):92-94.

    15 张会川,王小平.益气活血化瘀治疗急性脑血管病.中医杂志,1994,35(1):13.

   作者单位: 256500 山东博兴,博兴县中医院

  (编辑:汪 洋)


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