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单开窗棘突切除术治疗中央型腰椎间盘突出症

来源:中华医学实践杂志 作者:汤晓正,刘亚云,胡建民,肖裕华,何佩生,龚飞鹏,李 2006-12-19
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摘要: 单开窗棘突切除术治疗中央型腰椎间盘突出症 (pdf) 【摘要】 目的 探讨一种治疗中央型腰椎间盘突出症的手术方法和疗效。方法 在一侧椎板开窗术的基础上,咬除相应棘突,保留棘上韧带,并将韧带牵向对侧,使椎管充分显露,摘除中央突出之椎间盘。 结果 单开窗棘突切除术治疗中央型腰椎间盘突出症32例,随访1~5年,优20例,......


  单开窗棘突切除术治疗中央型腰椎间盘突出症 (pdf) 

    【摘要】  目的  探讨一种治疗中央型腰椎间盘突出症的手术方法和疗效。方法  在一侧椎板开窗术的基础上,咬除相应棘突,保留棘上韧带,并将韧带牵向对侧,使椎管充分显露,摘除中央突出之椎间盘。 结果  单开窗棘突切除术治疗中央型腰椎间盘突出症32例,随访1~5年,优20例,良10例,可2例,优良率93.75%。结论  单开窗棘突切除术操作方便,术中显露清晰,既达到椎管减压、摘除突出之椎间盘的目的,又保留了对侧椎板、棘上韧带,维持了后柱稳定,是目前治疗中央型腰椎间盘突出症理想的手术方式。

  【关键词】  中央型腰椎间盘突出症;开窗术;棘突切除
   
  Fenestration with the spinous process resection in the treatment of central protrusion of lumbar intervertebral disc

  TANG Xiao-zheng, LIU Ya-yun,HU Jian-min,et al.

  Department of Orthopaedics,Jiangxi Provincial People’s Hospital,Nanchang 330006,China

  【Abstract】  Objective   To explore a operation approach and its curative effect to the central protrusion of lumbar intervertebral disc.Methods   The corresponding spinous process was resected on the basis of fenestration to one side, but supraspinous ligament should be retained and retracted to the opposite side,and then diskectomy had been done.Results  32 patients of central protrusion of lumbar intervertebral disc were treated with the is method and followed-up for 1 to 5 years. 20 patients were regarded as excellent and 10 good . The total percentage of excellent and good was 93.7%.Conclusion  Fenestration with the spinous process resection was easy to operate, had a clear range . This method not only had advantage of decompression and diskectomy, but reserved opposite lamina、supraspinous ligament,and maintained the stability of posterior vertebral column.So the method should be a good approach to the central protrusion of lumbar intervertebral disc.

  【Key words】  central protrusion of lumbar intervertebral disc; fenestration; spinous process resection

  中央型腰椎间盘突出症的手术治疗,为使术野清晰、暴露充分、椎管减压彻底、方便摘除突出之椎间盘,采用后路全椎板切除术式仍在权威书推荐[1]。笔者曾报道1990~1997年手术治疗腰椎间盘突出症425例,全椎板切除术80例[2]。伴随经验积累、技巧提高,1999年2月~2005年2月笔者采用单开窗棘突切除术治疗中央型腰椎间盘突出症32例,效果满意,报告如下。

  1  临床资料

  本组32例,男23例,女9例。年龄35~63岁,平均45.3岁,病程2~15年。病变部位:L4~5突出19例,L5~S1突出13例。32例中,27例有明确腰扭伤史,所有病例均有腰腿痛反复发作病史,固定一侧下肢痛重为主、对侧下肢痛轻20例;最初以一侧下肢痛,后转为以对侧下肢麻痛重为主,而最初一侧下肢麻痛变轻者8例;双侧下肢麻痛无明显差异4例。伴间歇性跛行18例,存在会阴部麻木6例,有排尿困难5例(均为男性,其中2例伴前列腺肥大)。查体:病变椎间隙深压痛,直腿抬高试验70°阳性及加强试验阳性12例,屈颈试验阳性10例,压腹试验阳性7例。所有病例不同程度下肢肌力感觉减退、腰部活动受限,入院前均经药物、按摩等保守治疗。
   
  术前CT影像显示椎间盘突出正中央型8例、旁中央型24例,向后突出高度5~12mm,合并黄韧带肥厚14例,突出纤维环钙化6例,椎管狭窄8例,侧隐窝狭窄6例。

  2  手术方法

  为方便描述,以左侧入路为例。

  患者俯卧位,以病变间隙为中心,后腰正中偏左0.5cm纵切口长约5cm(如右侧入路则后腰正中偏右0.5cm纵切口),切口偏向患侧,便于切口牵开显露术野。用电刀在左侧紧贴棘上韧带旁(注意勿损伤棘上韧带)切开筋膜,骨膜下剥离左侧骶棘肌,推向外侧牵开,显露左侧椎板及关节突,用颈椎手术大号环锯[3]置于上下椎板相邻处,经椎板开窗进入椎管后,指腹轻压硬膜囊可触及突出之椎间盘,根据突出椎间盘位置咬除上或下部分椎板以扩大开窗术野,用骨刀、咬骨钳切除椎间盘突出相对应的棘突前部分(根部),保留棘突右侧少许骨皮质,勿损伤棘上韧带,尽可能保留棘间韧带,用拉钩将棘上韧带牵向右侧,造成棘突右侧骨皮质类似“青枝骨折”,此时椎管左、后及部分右侧均得到显露(图1、2),将硬膜囊牵向右侧,摘除突出之椎间盘,视情况行根管减压。

  图1  阴影部分为切除部分(略)  

  图2  棘上韧带牵向对侧显露椎管(略)

  3  结果

  3.1  疗效评定标准  优:术后症状、体征消失,正常工作;良:术后症状、体征基本消失,偶有腰腿不适;可:术后症状、体征虽减轻,但腰腿痛存在;差:术后症状、体征无明显改善或加重。
3.2  疗效  本组32例均得到随访,时间1~5年,其中优20例,良10例,可2例,优良率93.75%,见表1。

  表1  32例临床表现、CT及疗效分析(略)

  4  讨论

  中央型腰椎间盘突出症是腰椎间盘突出症的一种特殊类型。全椎板切除术式具有术野暴露充分、椎管减压彻底之优点,目前仍在许多医院采用。但全椎板切除术后,脊柱后柱缺损不稳,椎管后方缺损由纤维瘢痕组织充填,易与硬膜囊、神经根粘连,导致继发性椎管狭窄。上述术后改变均有可能再次出现腰腿痛,影响生活质量。

  单开窗棘突切除术,类似吴其常[4]所述“扩大的椎板开窗术”,是在原有“开窗术”基础上,切除相应棘突,但又保留棘上、棘间韧带和对侧椎板,在将棘上、棘间韧带牵向对侧时,能良好地暴露术野,顺利摘除突出之椎间盘。较之全椎板切除术,单开窗棘突切除术损伤小、瘢痕形成少,基本维持脊柱后柱稳定。因此,单开窗棘突切除术具有全椎板切除术的优点,又避免了全椎板切除术的不足。

  手术从左侧还是右侧入路?主要根据患者主诉、临床检查,参考CT影像综合分析决定。笔者的体会是:(1)一侧腰腿痛重,另一侧症状轻,选择痛重一侧入路;(2)最初一侧腰腿痛,后变为对侧症状重,而最初一侧腰腿痛轻,则以入院时腰腿痛重的一侧为手术入路;(3)双侧腰腿痛无明显差异时,依据CT片侧隐窝狭窄重的一侧为手术入路,或取椎间盘突出偏向哪侧为手术入路。

  中央型腰椎间盘突出症髓核突出较大时,将硬膜囊、神经根顶向后,此时过度将硬膜囊牵向对侧会导致神经症状加重[5]。笔者的体会是,先轻揉显露部分椎间盘,摘除部分髓核后,硬膜囊、神经根因受压减轻则稍显松弛,此时牵向对侧,继续摘除残余髓核组织。摘除对侧髓核组织时,有时采用如下方法:将硬膜囊稍向“开窗”侧牵,用神经剥离子压迫对侧突出之椎间盘,同时借助弯髓核钳从开窗侧椎间盘切开处深入摘除对侧髓核组织。

  和椎板双侧开窗术比较[6],单开窗棘突切除术未行对侧开窗,会存在手术不彻底、影响手术效果吗?笔者的认识是:第一,中央型腰椎间盘突出症神经根性刺激症状不多,从本组32例中,仅12例存在直腿抬高试验阳性和加强试验阳性。第二,根据临床表现、CT影像,选择正确的手术入路侧非常重要。本组病例或症状重侧或CT片侧隐窝狭窄重侧均为手术入路侧,非开窗侧或是临床症状轻或是CT片不存在侧隐窝狭窄或是侧隐窝狭窄不重。由于解除了突出椎间盘对硬膜囊、神经根的顶压,非开窗侧神经根同样也一定程度松弛,术后症状也随之改善。见表1。

  如患者肥胖、腰部肌肉丰满时,术中术野深,此时为了安全和操作方便,“开窗”演变成“半椎板切除”或为“半椎板棘突切除术”。但要避免因开窗定位不精确,过多偏上或偏下咬除椎板导致因定位偏差所致的半椎板棘突切除术。在安全前提下尽可能手术微创化。

  【参考文献】

  1  邱贵兴,戴尅戎.骨科手术学.北京:人民卫生出版社, 2005, 1365.

  2  汤晓正,李重学.腰椎间盘突出症手术并发症的防治.颈腰痛杂志,1999,20(2):118-119.

  3  汤晓正.环锯在腰椎间盘突出症手术中的应用.颈腰痛杂志,2002,23(1):84.

  4  吴其常,苗旭漫,张志刚.伴有马尾神经损伤的腰椎间盘突出症.中华骨科杂志, 2002, 22(6):347.

  5  王斌,邱勇,李卫国,等. 不典型腰椎间盘突出马尾综合征的误诊分析.中国矫形外科杂志,2003,11(19、20):1325.

  6  熊小明,刘克彬,吕刚,等. 有限切口双侧椎板间开窗髓核摘除治疗中央型腰椎间盘突出症.四川医学,2003,24(4):350-351.

  (编辑:石  岚)

  作者单位:330006 江西南昌,江西省人民医院骨科

       334500 江西铅山,铅山县人民医院外科


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