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胸腰椎手术后脑脊液漏的防治

来源:中华医学实践杂志 作者:何玖科,郭晓江 2006-12-19
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摘要: 胸腰椎手术后脑脊液漏的防治 (pdf) 【摘要】 目的 探讨胸、腰椎手术合并硬脊膜破裂的处理及并发脑脊液漏的治疗措施。方法 回顾性分析64例硬脊膜破裂的处理及其9例脑脊液漏的治疗情况。结果 行硬脊膜修补52例,并发脑脊液漏5例。未行硬脊膜修补12例,并发脑脊液漏1例。...


  胸腰椎手术后脑脊液漏的防治 (pdf) 

    【摘要】  目的  探讨胸、腰椎手术合并硬脊膜破裂的处理及并发脑脊液漏的治疗措施。方法  回顾性分析64例硬脊膜破裂的处理及其9例脑脊液漏的治疗情况。结果  行硬脊膜修补52例,并发脑脊液漏5例;未行硬脊膜修补12例,并发脑脊液漏1例;术中未见硬脊膜损伤而术后发生脑脊液漏3例;9例脑脊液漏患者无1例行切口探查硬脊膜修补术,均经合理卧位、漏口缝合、取头低脚高位、局部加压等治疗痊愈。结论  (1)硬脊膜破裂应积极修补。(2)合理的卧位、头低脚高位对脑脊液漏的防治有十分重要的意义。
   
  【关键词】  脑脊液漏;胸椎;腰椎
   
  自1998年3月~2006年4月,笔者共行胸、腰椎手术975例,合并硬脊膜损伤68例,并发脑脊液漏9例,现报告如下。

  1  临床资料

  1.1  一般资料  本组手术975例,其中男680例,女295例;年龄16~78岁,平均46岁;胸、腰椎原发性疾病420例,胸、腰椎骨折脱位555例;术中硬脊膜损伤64例,其中胸段8例,胸腰段22例,腰段34例;术中行硬脊膜修补52例,未行硬脊膜修补12例。

  1.2  脑脊液漏的防治

  1.2.1  硬脊膜损伤的处理  (1)在手术侧的硬脊膜撕裂伤,特别是不宽的纵行撕裂易于修补,且不会形成索状压迫,均以05号无创伤缝线直接缝合。(2)硬脊膜较大的缺损直接缝合张力往往过大,易造成对马尾或脊髓的环形卡压,可切取腰背筋膜块缝合于缺损处,再以薄层带蒂骶棘肌瓣覆盖,简易缝合数针固定,以加速局部粘连。(3)椎管前方的硬脊膜破裂或缺损修补困难者可不修补,术后按脑积液漏“常规处理”(见1.2.2)。(4)严密的椎旁肌及腰背筋膜的缝合,防止骶棘肌与棘突、椎板之间遗留“茅屋顶”样死腔。(5)引流管经椎旁肌潜行一段距离后自切口旁健康皮肤戳孔引出,术后不使用负压,且应尽早拔除。

  1.2.2  脑脊液漏的处理  (1)常规处理:①合理的卧位:硬脊膜损伤部位在椎管前方者取仰卧位;损伤在后方者取俯卧位;系半椎板或开窗术者可取健则卧位。②头低脚高位:以减轻脑脊液对局部产生的压力。(2)局部处理:早期全层缝合漏口,厚敷料辅以弹力腰围局部加压固定。(3)全身治疗:①使用在脑脊液中浓度分布较高的的抗生素积极预防感染。②适当的营养支持。③病程较长者,要注意电解质紊乱的防治。

  1.3  结果  行硬脊膜修补52例,并发脑脊液漏5例;未行硬脊膜修补12例,并发脑脊液漏1例;术中未见硬脊膜损伤而术后发生脑脊液漏3例,均为椎体爆裂性骨折,有骨折块向椎体后方移位者;9例脑脊液漏均一期愈合,无1例行切口探查硬脊膜修补术。全部病例于缝合漏口当天脑脊液漏停止,8~12天漏口愈合拆线,脑脊液漏痊愈。无合并颅内感染者。随访3~8个月,无1例形成慢性脑脊液囊肿。

  2  讨论

  2.1  必须重视硬脊膜损伤的处理和脑脊液漏的防治  行胸、腰椎手术时损伤硬脊膜临床较为常见,特别是对病程迁延、经过非正规推拿、硬膜外封闭等保守治疗的病例,进行手术时尤易损伤硬脊膜。行椎管内肿瘤摘除手术时,往往须切除部分硬脊膜。此外,椎体的爆裂性骨折,骨折块向椎管内移位时亦常导致硬脊膜损伤。硬脊膜损伤处理不当可引起脑脊液漏,脑脊液漏处理不当则漏口不易愈合,产生头痛、头晕、乏力等症状,给患者造成较大的心理压力;病程长者可导致低蛋白血症、电解质紊乱,严重者甚至合并颅内感染危及生命。因此,必须重视硬脊膜损伤的处理和脑脊液漏的防治。

  2.2  硬脊膜的损伤原则上均应修补,按脑脊液漏“常规处理”与修补硬脊膜具有同等重要的意义  胸腰椎手术造成的硬脊膜损伤常为纵行撕裂伤,也有不规则缺损者;椎体爆裂性骨折,向后移位的骨折块常刺伤硬脊膜,损伤常为孔状或挫裂伤,一般不会造成硬脊膜的缺损。前者的损伤常易在直视下修补;后者损伤位于脊髓或马尾的前方,不易修补,甚至术中难以发现。术中未发现者术后发生脑脊液漏比例常较高,主要原因为未修补硬脊膜及未采取有效的脑脊液漏预防性措施。本组病例中修补52例,并发脑脊液漏5例;未行硬脊膜修补12例,并发脑脊液漏1例,两者差异无显著性(P>0.05)。即修补硬脊膜而不按脑脊液漏“常规处理”与不修补硬脊膜而按脑脊液漏“常规处理”两者发生脑脊液漏的比例差异无显著性。但笔者并不认为硬脊膜的修补无关紧要,造成两者差异无显著性的原因显然与修补病例术后未按脑脊液漏“常规处理”有关。通过两组病例的比较给笔者的启发是:硬脊膜缺损大、修补不满意的病例仍然应按脑脊液漏“常规处理”,以减少脑脊液漏的发生。

  2.3  硬脊膜的缺损及脑脊液压力的存在为影响愈合的主要因素  硬脊膜的血液供给来自节段性的根动脉,根动脉在进入神经根前已发出分支到硬脊膜[1],因此,硬脊膜有较丰富的血供,故有较强的自愈能力。硬脊膜的缺损及脑脊液压力的存在为影响愈合的主要因素,故有较大缺损时应切取腰背筋膜块缝补缺损处,必要时再以骶脊肌瓣覆盖,为局部的粘连提供较好的软组织环境。近来,亦有学者主张以人工硬脊膜修补缺损者[2]。人体卧位时脑脊液的正常压力为一般为70~180mmH2O,通过取头高脚低位可以明显减小脑脊液的局部压力,甚至将压力减小到0或负压状态,有利于硬脊膜缺损处组织的修复与粘连。

  【参考文献】

  1  徐恩多.局部解剖学,第4版.北京:人民卫生出版社,1997,179.

  2  王雷,肖建如,李家顺,等.椎管内肿瘤术后硬脊膜缺损的处理.中国煤炭工业医学杂志,2006,9(7):748.

  (编辑:余  强)

  作者单位:510445 广东广州,广州市白云区龙归华侨医院


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