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病历复印注意事项

来源:中华医学实践杂志 作者:栾玉红,韩华美 2006-12-19
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摘要: 同期国家卫生部出台的《医疗事故处理条例》明确规定患者有权复印病案资料,并对受理程序、复印范围做了具体规定。据不完全统计,目前,我院以日均40份的病案复印量位居全国众医院首位,这就要求我们每一位医生都要格外重视交付病人的每一份病历复印件。1 申请复印病历需提供的证明材料《医疗事故处理条例》强调了患方复印......


  2002年4月,最高人民法院出台的《民事诉讼证据若干规定》,要求在医疗损害赔偿案件中,由医疗机构对医疗行为没有过错及医疗行为与损害后果之间没有因果关系进行举证,即举证责任倒置。同期国家卫生部出台的《医疗事故处理条例》明确规定患者有权复印病案资料,并对受理程序、复印范围做了具体规定。据不完全统计,目前,我院以日均40份的病案复印量位居全国众医院首位,这就要求我们每一位医生都要格外重视交付病人的每一份病历复印件。

  1  申请复印病历需提供的证明材料

  《医疗事故处理条例》强调了患方复印病案的权利,还规定了申请复印病案的特定人员,医院不得将病案复印给非权利人,以维护患者的权利及隐私,那么权利人究竟指哪些人呢?对此做了如下通俗易懂的解释:

  (1)申请人为患者本人的,应当提供有效身份证。

  (2)申请人为军人的,应持所在单位介绍信及军人证件,到医务处批条。

  (3)代理人复印病案应持患者身份证、代理人身份证、患者签名及按指印的委托书。

  (4)申请复印未成年人病案需持监护人身份证、患者户口本。

  (5)申请人如是死亡患者近亲属应当提供患者的死亡证明、近亲属的身份证、能证明与死者近亲属关系的介绍信或户口本。如申请人为死者近亲属代理人,还要有代理人身份证。死者近亲属签名及按指印的委托书。

  (6)申请人为保险机构工作人员须提供保险合同、保险公司工作人员身份证、患者或其代理人签名按指印的委托书。保险公司核保科查阅保户既往有无住院史,须提供承办人员身份证、保险公司介绍信、保险合同上注明查询以往住院史。

  2  病历复印范围

  《医疗机构病历管理规定》第十五条 医疗机构可以为申请人复印或复制的病历资料包括:门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

  3  病历复印件存在的问题

  病案质量是衡量医院管理水平、医疗质量、医护人员素质的重要内容,也是处理医疗纠纷、伤残鉴定的重要依据。我院病历就复印内容来说存在以下缺陷:

  身份证明资料:患者拿到复印件后首先核对到入院记录一栏的姓名、年龄、婚姻、性别等一般信息。个别病历张冠李戴,严重失真,此栏要求更改的最多。

  主诉:不确切、不完整,未将患者陈述的具有特征性的、典型的症状列为主诉内容。

  现病史:未涉及主诉或仅部分涉及主诉。

  转科:病人缺少转科小结、转入记录。

  体格检查:中与主诉相关的重点部位未能详细记录,遗漏与本专科疾病诊断无关的其他阳性体征。比如只注意到四肢伤情而忽略了对眼、耳、口、鼻等的描述,以致患者强烈要求复印会诊单。

  手术记录:记录者非手术主刀或第一助手,且主刀者无审阅签字。

  出院记录:住院期间的诊疗经过记录欠详,出院时情况过于简单,出院医嘱不具体,某些重要药物未交代注意事项。

  门诊病案:缺如。因各类保险、交通事故、评残、打官司、合作医疗等均要求提供门诊病历,患者因缺少一纸文书而不能如期报销,不得不来回奔波、挂号买本,请医生据住院病案写“回忆录”。

  检验记录单:过于简单。化验和各种检查报告单粘贴不整齐,秩序混乱,有错贴、漏贴、遗失现象。有时粘贴区十几张化验单,记录单只填了几项,或异常的项目误填为正常。要求实事求是地填写检验记录单的报告时间、检验项目,检验结果。

  手术协议:书内容不够详细,告知不到位。要求各种内固定材料合格证要整齐粘贴此页背面。

  4  患者因个人目的要求更改、替换病案

  (1)要求更改替换主诉、现病史:个别患者因一字之差,如既往史时间长短、伤前饮酒、药物史、车辆种类、致伤环境、原因等,而痛失上万元的保费,所以不惜重金托熟人、拉关系修改病案,持打印件到病案室要求替换。

  (2)要求更改替换姓名:个别患者住院时因个人意图,不知情或有意识地顶替他人姓名住院,为评残、报销,复印病案后要求恢复本来姓名。

  5  结尾

  为尊重病案的真实性,为维护医院信誉,我们的原则是无论什么特殊情况原始病案均不修改替换。因为一旦院方提供的病案不真实,那么不仅不能用于疾病及伤情鉴定,而且在诉讼阶段,更会处于举证不能的被动地位;再者,电子病案一经提交不能修改。我们要求电子病案与纸张病案同时归档,保险公司理赔核保查阅电子病案,当事人同样要承担法律责任。

  (编辑:齐  永)

  作者单位:261200 山东潍坊,解放军第89医院病案室


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