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锁骨下静脉穿刺的应用解剖

来源:中华医学实践杂志 作者:范红斌, 李英, 程建青, 杜斌 2006-12-19
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摘要: 锁骨下静脉穿刺的应用解剖 (pdf) 【摘要】 病人的急救、长期输液、肠外营养、心导管检查、介入治疗、中心静脉压测定等项目时,采用最多的是中心静脉穿刺置管,而中心静脉的穿刺经锁骨下静脉穿刺应用较为广泛。笔者通过对20具尸体进行测量,得到男性锁骨下静脉的长度是40mm±3cm,女性锁骨下静脉的长度是37mm±2cm,男性锁......


  锁骨下静脉穿刺的应用解剖 (pdf) 

    【摘要】  病人的急救、长期输液、肠外营养、心导管检查、介入治疗、中心静脉压测定等项目时,采用最多的是中心静脉穿刺置管,而中心静脉的穿刺经锁骨下静脉穿刺应用较为广泛。笔者通过对20具尸体进行测量,得到男性锁骨下静脉的长度是40mm±3cm,女性锁骨下静脉的长度是37mm±2cm,男性锁骨下静脉的直径是10±2mm,女性锁骨静脉的直径是8±2mm。在进行锁骨下静脉穿刺之前,对所要进行穿刺的锁骨下静脉有进一步的了解,才能做到有的放矢,避免一些并发症的发生。

  【关键词】  锁骨下静脉; 解剖;  应用
   
  临床病人的急救、长期输液、肠外营养、心导管检查、介入治疗、中心静脉压测定等,其采用中心静脉穿刺的做法越来越多。而中心静脉的穿刺中,经锁骨下静脉穿刺应用较为广泛。锁骨下静脉在第1肋外侧缘续于腋静脉,沿第1肋上面,经锁骨与前斜角肌之间,向内侧与颈内静脉汇合成头臂静脉。锁骨下静脉的后上方是锁骨下动脉。锁骨下静脉壁与第1肋、锁骨下肌和前斜角肌筋膜相互愈着,在外伤情况下很易引起气栓。锁骨下静脉在锁骨与第一肋的间隙穿过,前面是锁骨,后面依次是前斜角肌、锁骨下动脉和胸膜,邻近有臂丛神经、颈内静脉、淋巴管和对侧头臂静脉等。锁骨下区胸壁平坦,清洁干燥,置管后固定、换药和护理都较方便,在床旁穿刺操作容易,不影响肢体活动且易于被衣服遮蔽,病人感觉舒适而乐意接受,但气胸的发生率和导管移位率较高,所以在进行穿刺时穿刺部位就成为医生考虑的主要问题。为了减少气胸等并发症的发生,提高穿刺成功率和降低导管移位率,笔者在20具尸体标本中进行了实际的测量和穿刺,获得了一些数据。

  1  材料与方法
  
  福尔马林防腐液浸泡的成年人尸体20具,男12具,女8具。全部都是通过股动脉进行灌注固定,其两侧颈部都是完好的。取头后仰左侧位,暴露右侧颈部,采用层次解剖法,解剖右侧颈根部,暴露胸锁乳突肌、颈内静脉、锁骨下静脉、锁骨下动脉、臂丛神经等[2]。采用分规、游标卡尺、量角仪器来测量,先量锁骨与第一肋骨之间的夹角,量出锁骨下静脉的直径,再测量出锁骨下静脉与锁骨之间的位置关系,仔细观察锁骨下静脉的位置毗邻关系,获得相关数据。

  2  结果
  
  锁骨下静脉呈弓形位于锁骨内侧约1/3的后上方,长度约为3.5~4.3cm,其男性锁骨下静脉的长度较女性锁骨下静脉的长度长0.5~1.0cm,锁骨下静脉的直径,男性为10mm左右,女性8mm左右,见表1。由于锁骨下静脉的前上方有锁骨及锁骨下肌,其后方有锁骨下动脉,而且动静脉之间有平均0.6cm左右厚度的前斜角肌,下方有第一肋骨;内侧后方是胸膜顶,锁骨下静脉与胸膜顶之间的距离也仅有0.5cm,此处静脉与周围结构相互愈着,位置较为固定,不易发生移位,有利于穿刺,但容易形成气栓。

  表1  锁骨下静脉长度、直径及与第一肋骨的夹角(略)

  第一肋骨与锁骨之间,有一向前的夹角,此夹角约50~55°左右,通常锁骨下静脉穿刺是在后夹角下方进行,即锁骨与胸廓之间的夹角处进行,用手指先摸到此夹角,大约在锁骨中点的下方1.5cm左右,再稍向外偏0.5cm处,用穿刺针进行穿刺。此夹角的大小,直接影响着穿刺的成功率,夹角小,穿刺部位就偏向锁骨的外侧,夹角大,穿刺部位偏向锁骨的内侧。穿刺时穿刺针与皮肤之间的角度也是决定穿刺成功的因素之一[1]。

  3  讨论
   
  锁骨下静脉在第1肋与锁骨之间轻度向上呈弓形,在锁骨内、中三分之一的后面形成最高点,壁层胸膜附着在胸腔壁内面,向上延伸超过第1肋上缘2~3cm,位于前斜角肌的内后面。发生气胸的原因往往是进针角渡过陡,从肋间隙或第1肋上面穿进了胸膜腔甚至肺组织。因此,避免进针角度过大是预防锁骨下静脉穿刺并发气胸的关键。为了防止发生气胸,根据锁骨下静脉的解剖特点,在锁骨下静脉穿刺前将对侧胸廓提高5~10cm,即在穿刺前将手术床调节为穿刺对侧高30°的倾斜位,或者在病床边操作时在穿刺点对侧的背部垫上高枕头。抬高对侧胸廓的斜形体位法增加了穿刺侧锁骨下静脉充盈度, 显著提高了操作侧的静脉压和穿刺成功率。
  
  入针点为锁骨中点下缘2cm ,针尖向第1气管环。穿刺针先指向锁骨,遇到锁骨后退针0.5cm,针杆向胸廓再压低3~5mm,让针尖在锁骨与第一肋之间的疏松组织中通过,针尖碰锁骨时退后0.5cm,把针杆向胸壁压低,保持针筒内负压,有回血后固定,插入导丝置入导管。当针尖越过锁骨上仍未有回血时,保持负压下退针,在调整进针方向或角度时始终保持针杆与胸壁平行。穿刺针与皮肤之间形成约35~40°的角,针尖方向指向胸锁关节后上角[3],同时充分考虑到锁骨下静脉与锁骨之间的距离,穿刺针进入锁骨下方后把针栓向下压,并紧贴锁骨背面,再略向前进针约2cm左右,回抽血液后,按需要进入下面的操作。

  【参考文献】

  1  张国辉.经皮锁骨下静脉穿刺的临床解剖研究.中国临床解剖学杂志,2005,4(5):23.

  2  罗光辉.右锁骨下静脉穿刺置管术改进的解剖依据和临床应用研究.中华实验外科杂志,2004,(6): 741-743.

  3  谭晓军.锁骨下静脉的解剖特点与上腔静脉置管路径的研究.解剖学研究,2002,24(2):89-91.

  (编辑:邓  锋)

  作者单位: 214064 江苏无锡,江南大学医学系基础医学教研室


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