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老年急性胆囊炎手术治疗93例临床分析

来源:中华医学实践杂志 作者:沈克 2006-12-18
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摘要: 老年急性胆囊炎手术治疗93例临床分析 (pdf) 【摘要】 目的 探讨老年人急性胆囊炎的临床特点。方法 对我院1990年1月~2003年12月经手术治疗的93例老年人急性胆囊炎的临床表现及治疗进行回顾性分析。结论 老年人对急诊胆囊手术一般都能耐受,早期手术及防治术后并发症可降低死亡率。急性胆囊炎。...


    老年急性胆囊炎手术治疗93例临床分析 (pdf)

    【摘要】   目的   探讨老年人急性胆囊炎的临床特点。方法   对我院1990年1月~2003年12月经手术治疗的93例老年人急性胆囊炎的临床表现及治疗进行回顾性分析。结果   93例中治愈89例,好转3例,死亡1例。术后切口感染、电解质紊乱、肺部感染等并发症高达9.7%~10.6%。结论   老年人对急诊胆囊手术一般都能耐受,早期手术及防治术后并发症可降低死亡率。

  【关键词】   老年人;急性胆囊炎;手术

  1   临床资料

  1.1   一般资料   本组男29例,女64例;年龄65~69岁者61例,70~79岁者27例,80岁以上者5例,平均年龄70.1岁。本组93例老年急性胆囊炎中,急性结石性胆囊炎81例,非结石性急性胆囊炎12例。入院时间:发病后24h内41例,48h以上30例,72h以上22例。既往有慢性胆囊炎反复发作史57例,病程3个月~31年。有并存疾病52例(55.8%),其中高血压19例,心律失常12例,慢支炎、肺气肿9例,糖尿病5例,中风后遗症2例,前列腺增生2例,低蛋白血症3例。本组病例行单纯胆囊切除69例,胆囊切除加胆道探查16例,胆总管十二指肠吻合术1例,胆囊部分切除4例,胆囊造瘘3例。

  1.2   临床表现   右上腹痛伴寒战发热57例(50.2%),轻度黄疸29例(31.2%),上腹部压痛和肌紧张61例(65.6%),腹膜刺激征阳性17例(18.3%)。B超检查87例(93.5%),发现胆囊壁增厚粗糙和积液69例(74.2%),胆囊结石伴声影38例(40.9%),肝、胆囊扩张结石17例(18.3%)。

  1.3   手术方式   本组病例行单纯胆囊切除69例,胆囊切除加胆道探查16例,胆总管十二指肠吻合术1例,胆囊部分切除4例,胆囊造瘘3例。

  1.4   并发症及结果   术后并发肺部感染9例,上消化道出血3例,切口感染4例。93例中89例痊愈,3例好转,1例死亡。

  2   讨论

  随着我国人口的老龄化,老年结石性胆囊炎发病率逐年上升,文献报道国内发病率为8%~10%,死亡率高达10%~30%[1]。老年人免疫功能低下,对炎症的应激反应差。在胆囊结石并胆囊炎时病情进展快,炎症消退慢,加上伴有全身动脉硬化及局部炎症,胆囊动脉管径变窄甚至闭塞。一旦疾病急性发作,则病情进展迅速恶化,胆囊化脓、穿孔或化脓性胆管炎,出现中毒性休克。

  2.1   手术时机   老年结石性急性胆囊炎多是在慢性炎症基础上发病,本组占61.1%。胆囊多有纤维化、萎缩、功能丧失,加上老年人全身各重要脏器的机能储备及代偿能力降低、正常的免疫功能随年龄增大而下降,对疾病尤其是感染的应激性和抵抗力下降,胆囊易出现化脓、坏疽病理改变,本组93例(45.3%),保守治疗常难以逆转病理改变,故老年结石性急性胆囊炎一经确诊,应早期手术。我们主张有胆囊肿大B超提示胆囊颈部结石嵌顿者;伴有黄疸、发热及腹部压痛、反跳痛明显伴有肌紧张者;经抗感染、解痉治疗48h后腹痛仍不缓解,体检腹部压痛反跳痛加重出现肌紧张者;体温升高,WBC高于18×109/L,中性白细胞分类大于90%者,应考虑急诊手术治疗。一般认为发病72h以上,胆囊三角充血、水肿、周围粘连较重,操作困难,倾向于保守治疗,待急性炎症过后手术。但老年结石性急性胆囊炎病理改变与人体差异等多种因素有关。手术时机的选择不能拘泥于72h这一人为界限[2]。因老年人反应能力差等原因,有时就诊较晚,本组有40例(占40.8%)发病超过72h以上就诊,致使相当部分病人失去早期手术机会。本组40例在发病72h后手术治疗,除1例因胆囊坏疽、穿孔并存糖尿病患者死于感染性休克、多器官功能衰竭外,89例治愈。但发病72h后手术治疗的并发症发生率要高于72h内手术者。因此,充分的术前准备及早期手术是减少并发症及降低病死率的关键,故在手术前要积极予以抗休克、抗感染治疗。防止重要脏器衰竭,但也不能因为老年患者手术耐受性差而过分强调术前准备,或等待病情稍缓解而丧失手术时机。

  2.2   手术方式   本组61.1%病例在慢性炎症基础上合并急性炎症,手术操作时有一定难度,应根据不同情况选择不同术式,手术方式在原则上应力求简单、适用,切忌单纯追求完美而增加手术风险。本组90例(93.5%)行胆囊切除术,我们认为胆囊切除术适用于患者一般状况良好、各器官功能基本正常、能耐受麻醉及较长时间手术、胆囊三角能解剖清楚者。对于胆囊壁坏疽,合并休克患者应力求术式简单、有效、迅速,必要可行胆囊造瘘术。对老年人手术操作要轻柔,避免过度牵拉,可用利多卡因行胆囊三角封闭,减少胆心反射发生[3]。本组59例行三角区封闭,仅1例出现胆心反射,34例未行封闭中有4例出现胆心反射。可采取顺逆法行切除胆囊,胆囊管、胆囊动脉。胆总管必须显露清楚,且操作一定要细致,若因胆囊三角区水肿严重,解剖关系显露欠佳,可于胆囊底将胆囊切开、吸净,沿黏膜游离至囊管,双重结扎,确切止血,以减少对病人的手术打击,避免出现并发症。在坏疽性胆囊炎时,特别是由于胆囊颈部结石嵌顿所致的坏疽性胆囊炎时,其肝门、胆囊三角与肝十二指肠韧带严重充血水肿,有时形成块状粘连,分离极易导致胆道损伤及出血。对于此类胆囊三角区解剖困难,病理情况复杂的病人行胆囊大部切除术具有手术方法简便、时间短、安全、效果确切、出血少的优点[4]。合并休克患者更应力求术式简单、有效、迅速、必要可行胆囊造瘘术。总之,老年结石性急性胆囊炎充分的术前准备及早期手术是减少并发症及降低病死率的关键。故在手术前要积极予以抗休克、抗感染治疗,防止重要脏器衰竭,积极治疗并存病,加强围手术期处理,选择合理的手术方式,不能因为老年患者手术耐受性差而过分强调术前准备,或等待病情稍缓解而丧失手术时机。

  【参考文献】

  1   吴正车.高龄胆囊炎、胆石症72例治疗体会.肝胆胰外科杂志,2000,12:521.

  2   刘永雄.急性胆囊炎的手术治疗.腹部外科,1998,11:147-149.

  3   陈建民,李海潮,孙群,等.胆囊切除术中胆囊三角区封闭的意义及评价.中华普通外科杂志,1995,35:317-318.

  4   杜锐锋,张冰.胆囊大部切除术在坏疽性胆囊炎中的应用.中华肝胆外科杂志,2002,8:106.

  (编辑:齐   永)

  作者单位: 630062 重庆,重庆市第五人民医院外一科


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