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ERCP在胰胆疾病中的检查诊断及治疗中的应用

来源:中华医学实践杂志 作者:周叙叶,李建东,郑春娥 2006-8-20

摘要: 经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)首次应用于临床是在1968年,从那开始后,经过广大内镜工作者近30多年的不懈努力,ERCP的成功率从20世纪70年代的84.0%提高到90年代的96.1%,已逐步成为胰胆疾病的重要诊断方法之一,随着操作技术的不断改进、内镜及其附属器械的迅速发展,治疗性ERCP于80年代初在我国也得到开展及应用......


  经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)首次应用于临床是在1968年,从那开始后,经过广大内镜工作者近30多年的不懈努力,ERCP的成功率从20世纪70年代的84.0%提高到90年代的96.1%,已逐步成为胰胆疾病的重要诊断方法之一,随着操作技术的不断改进、内镜及其附属器械的迅速发展,治疗性ERCP于80年代初在我国也得到开展及应用,并逐步成为某些胰胆疾病的重要治疗手段,使原来需要外科手术的某些胰胆疾病避免了手术的痛苦,并取得了满意的疗效,从而开创了我国胰胆疾病诊断和治疗的新格局[1~7]。我院从2003年开始引进此技术后至2005年共做此检查135例,现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  我院自2003~2005年采用内镜逆行ERCP诊断和治疗患者135例,男78例,女57例;年龄15~81岁,平均54.5岁。临床表现有皮肤、巩膜黄染,患者135例均符合梗阻性黄疸,或经B超、CT、ERCP证实有结石及胆管扩张。发现胆总管扩张42例,胆囊增大37例,肝内外胆管结石17例,胆囊多发结石19 例,其中有泥沙样结石者16例,胆囊结石合并胆管结石14例。

    1.2  诊断  患者均有不同程度的右上腹疼痛或胆绞痛,轻、中度黄疸,实验室检查血、尿淀粉酶超过正常值2 倍以上,血清转氨酶有不同程度的升高,B 超、CT 提示胆道疾病、胰腺肿大、胰周有渗液,重症者有严重的腹膜炎、全身中毒及休克等表现。

    2  检查诊断

    2.1  诊断方法  入院后均首选非手术治疗,以禁食、持续胃肠减压、解痉、抑制胰腺分泌及预防感染为主。

    2.2  诊断性ERCP  采用日本Olympus公司生产的TJF-200型电子十二指肠镜,各种型号造影管及切开刀,患者术前禁食6h,查血、尿淀粉酶。检查前给予安定10mg,654-2 10mg(或解疾灵10mg),度冷丁75mg,取左前腹卧位,内镜插入十二指肠后,向右旋转并拉直镜身,调整乳头位置到视野中央偏右,必要时改换全腹卧位,根据乳头情况选择不同的造影管或直接用Olympus聪明电刀插管造影,力争选择性插管造影,了解胆胰管有无异常。

    2.3  治疗性ERCP  十二指肠乳头切开采用Olympus公司PSD高频发生器,聪明电刀及针式电刀,美国Boston公司蓝、黄斑马导丝,插管成功后,插入导丝,可通过透视了解是插胰管或胆管,选择性进入所需胆管后,再造影,避免过多的造影剂注入胰管。在11~1点之间(最好在12点方向)切开乳头。(1)胆总管结石直径在1cm以下的采用网篮或气囊取石(采用Olympus或Vilson-cook公司生产的螺旋型网篮),患者经EST术后在X线机下,注入复方泛影葡胺使胆管显影,观察结石的大小和部位,将网篮送入胆管内,助手将网篮张开。术者快速来回抽动网篮套住结石拉出即可,对于结石在胆管内浮动较大或泥沙样结石往往采用气囊取石,先将气囊导管插入胆道,向上超过结石,将气囊内注入10ml空气或水,待气囊成球状,向下拖拉时在气囊以下的结石被带出,并可反复多次。(2)结石直径在1.0cm以上色素型或混合型结石采用碎石网篮,应用Olympus BML-3Q、BML-4Q碎石网篮。本方法适用于碎石网篮套以塑料软性部从乳头插入胆总管后套住结石,再推进金属外套管固定。用后轮收拢碎石网篮,结石受外套管顶端齿状刀刃的切割,压榨碎裂后再用网篮或气囊逐一取出结石小碎片。(3)乳头切开术后为防止乳头水肿而导致胆汁引流不畅,可放置鼻胆管引流及塑料内支架管引流。

    3  结果

    治疗结果 135例ERCP诊治病例中,有11例未显影,造影成功率为91.9%,有51例胆囊结石,经EST取出胆管结石,48例行胆道造影,都有不同程度的炎症,20例下鼻导管冲洗,16例下了胆管支架,135例检查病人诊断治疗效果良好,术后无大出血及其他合并症。

    4  讨论

    ERCP是诊断胆胰疾病的重要手段,临床证明ERCP诊断优于B超、CT等其他检查方法,笔者对135例ERCP分析结果显示,ERCP造影可以清楚地显示胰、胆管系统,对结石的部位、大小、形态,胆管本身病变、胆道新生物等胆管病变,不仅有利于诊断,而且对选择治疗方法也有决定性意义。近几年来,随着影像学技术的不断发展,就诊断而言,由于磁共振胰胆管成像术(MRCP)的出现,很多医院逐步用(MRCP)取代ERCP,但有研究认为MRCP虽为无创性,无X线照射、不需造影剂等优点,可漏诊率虽较低,但误诊率相对较高,目前阶段尚不能取代ERCP在诊断胰胆系统疾病中的作用,但可相互弥补对方的不足。

  治疗性ERCP因其微创、疗效确实 很好,有着良好的前景,值得推广应用,但它是一个高难度的操作技术,受患者的耐受性、乳头解剖、有无结石嵌顿、狭窄情况及术者经验技术、配件完善等多因素影响,也有一定的局限性和并发症。如何防止及减少并发症的发生,经验告诉我们:(1)在造影前先进导丝,进行选择性造影,避免药物过多注入胰管引起压力过大,导致术后并发急性胰腺炎;(2)尽量少用针式电刀,因为针式电刀难以掌握深度,易导致穿孔;(3)电切时用混合功能键(即电凝切)、速度不要过快,这样可避免大出血的发生。此外,我院有12例患者是采用异丙酚全麻,用微泵慢推,效果较好,患者没有痛苦,且可提高插管治疗的成功率,减少并发症的发生,值得临床推广。

    【参考文献】

    1  沈魁,钟守先,张圣道. 胰腺外科. 北京:人民卫生出版社,2000,320.

    2  张圣道,雷若庆. 重症急性胰腺炎治疗的争论、进展和发展趋势.中国实用外科杂志,2002,22(1):22-23.

    3  张延龄.重新认识急性胰腺炎发病机制的意义.中国实用外科杂志,2003,23(1):29-30.

    4  余枭.胆源性急性胰腺炎早期非手术治疗探讨.中国实用外科杂志,2004,24(3):160.

    5  刘博,徐海栋,李兆申.诊断性ERCP临床应用进展.中华消化杂志,2004,21(2):143-144.

    6  沙损石.胆管梗阻性疾病ERCP的临床应用.临床消化病杂志,2003,15(2):80-81.

    7  李红.ERCP在胆胰疾病中的诊治体会-附63例临床分析.中国内镜杂志,2004,10(10):73-75.

  
    作者单位: 056001 河北邯郸,解放军二八五医院  

   (编辑:齐  永)


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