一种改进封管法的应用

　　【摘要】  目的  探讨改进的导管封管法在危重病人做CRRT（连续性肾脏替代疗法）中的应用。方法  将留置股静脉导管病人随机传统的常规封管法（A组）和改进的抗生素封管法（B组），比较两者在导管并发症上有无差异。结果  改进的封管法（B组）感染明显少于传统常规封管法（A组），P＜0.001。但改进的封管法堵管差异无显著性。结论  改进后封管法使用降低了感染的发生，易于掌握，应用方便，可广泛使用，尤其对ICU（重症监护室）用呼吸机辅助呼吸病人，使用颈内静脉导管做CRRT治疗不方便，股静脉导管相对方便，而留置股静脉导管又较留置颈内静脉导管感染率高，使用改进封管法可以消除些缺点。

    【关键词】  股静脉；封管；感染；护理
   
　　感染是血液净化中采用颈内静脉、股静脉等置管建立血液通路时常见的并发症，本文提出一种改进封管法对降低感染率收到了满意的效果，同时改进封管法解决了重症监护室中危重病人难以选择何种血液通路的困扰，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  选择对象  选择2003年1月～2005年1月在重症监护室中应用CRRT治疗重症肾功能衰竭病人13例，全身炎症反应综合征（SIRS）9例，成人呼吸窘迫综合征（ARDS）11例，挤压综合征6例，乳酸酸中毒8例，急性坏死性胰腺炎15例，心肺旁路（CBP）5例，慢性心衰竭（CHF）9例，肝性脑病7例，药物中毒9例，肿瘤溶解综合征4例，共96例。所有的均采用股静脉作血液通路，均用呼吸机辅助呼吸，其中男60例，女36例，年龄在26～64岁。

　　1.2  研究方法  将96例病人随机分为A组与B组。两组分别采用不同的导管封管法，双腔导管静脉侧与动脉侧导管容量各为1.2，1.3。A组病人传统常规封管法，肝素100mg加生理盐水1.2ml，即3.2ml封管液含肝素100mg。B组病人改进的抗生素封管法，生理盐水3.6ml加头孢唑啉钠0.5g加肝素300mg，即含头孢唑啉钠的浓度为5.2%。CRRT治疗结束后，传统常规封管法3.2ml分别注入动脉侧与静脉侧导管各1.6ml。

　　1.3  观察项目  观察并记录所有导管使用可能出现的情况如导管感染，导管血栓形成堵管（见表1，表2）。出现下列情况判断血栓形成堵管，CRRT治疗时，血流量不足，静脉压升高，导管用注射器回抽不畅，拔管后导管内有血栓；出现下列情况判定为导管感染：导管出口处局部红、肿、压痛、渗出判定为导管出口处和瘘道感染，临床出现发热、寒颤，导管拔除后症状消失或者导管尖端培养或外周血培养阳性则判定导管相关性菌血症（CRB），治疗期间排除其他病因所致的感染后，则为置管后引起的感染数［1］。

　　表1  A组与B组病人感染率的比较　略

　　1.4  统计学处理  2组样本率的比较采用χ2检验，P＜0.01为差异有显著性。

　　2  结果

　　改进的抗生素封管法组降低了股静脉置管后感染的发生，两组病人感染的比较见表1，两组差异有非常显著性(P＜0.001)，常规封管法组导管出口处和瘘道感染治疗均给抗生素治疗而暂不拔管，有发热与CRB症状者均拔管，辅以抗感染治疗，常规封管法组与抗生素封管法组的导管血栓形成堵管情况两组差异无显著性(P＞0.01)，见表2。

　　表2  A组与B组病人堵管率的比较　略

　　3  讨论
    
　　中心静脉置管技术的使用为CRRT病人提供了简便安全快捷的建立血液通路的途径，但如何进一步延长导管使用寿命，减少导管带来的一些并发症，一直是临床研究的方向，因此选择合适的导管护理方法对延长导管寿命，减少并发症具有非常重要的作用，由于对颈内静脉导管的状态进一步认识，已成为当今最有前途的暂时血液通路，占置管总数的91.6%［2］。颈内静脉导管的方向与血流方向及重力方向一致，血液不易充满导管腔，凝血现象很少，置管部位相对清洁，局部感染的机会减少，但是对重症监护室中的使用呼吸机辅助呼吸病人就不方便，由于经常吸痰，头颈部易动，在做CRRT治疗中血液抽血不畅，血流量不足，使CRRT自行停机，影响治疗，多次的吸痰操作引起多次的CRRT治疗暂停，容易使血液凝固，影响治疗。同时，呼吸机与CRRT机在病人同一处，不便于两者的操作，抽痰时痰液也容易污染置管处，使导管相关感染率提高，临床对导管的护理应侧重于导管感染的预防。

　　由于股静脉置管技术相对简单，危险性小，出现技术相关并发症的可能性小［3］，而股静脉置管位置邻近会阴部，易于污染，导管开口方向向下，血液容易在重力作用下充满导管而凝血堵管，下肢的运动又使导管容易扭曲，因此股静脉在临床感染及堵管的发生率都较高［4，5］，但对重症监护室中使用呼吸机辅助呼吸的病人却便于操作，因此，加强预防感染，应用改进的封管法能弥补两者的缺点，解决了难以选择血液通路的困扰。
    
　　导管感染严重危害患者健康，是留置导管的一个主要并发症［6，7］。本研究结果显示，抗生素组与常规组相比，感染明显下降，堵管并没有增加，采用的抗生素封管法阻断了致病微生物从双腔导管内侵入的途径，而取得了控制感染的效果，封管前用生理盐水冲洗导管，以免血液部分滞留于管腔内而成为细菌生长的良好培养基。动静侧管腔容量各为1.2～1.3ml，封管时注入配好的抗生素封管液1.6ml，这样双腔导管充满抗生素液形成了一道强力的抗菌屏障。除保留于导管内及损耗的部分药液，进入体内封管液是微量的，对人体整个状况构不成影响。此方法易于掌握，应用方便，可广泛使用，是成功降低感染发生的首选方法。此法对使用呼吸机辅助呼吸的危重病人而要做CRRT治疗，不用为选择股静脉置管的这一血液通路后引起感染而担心了。

　　【参考文献】

　　1  徐斌，季大玺.血液透析患者血管通路感染的诊治及治疗措施.肾脏病与透析移植杂志，2001，10（5）：478-482.

　　2  刘云，汤兵，任冰，等.颈内静脉留置双腔导管建立临时性血管通路100例.中华护理杂志，1998，33（4）：199-201.

　　3  刘云，任冰，李大玺，等.股静脉留置双腔导管建立临时性血管通路.中华护理杂志，1993，28（5）：272-274.

　　4  于宗固，宋逢春.血液净化外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1990，58-60.

　　5  沈清瑞，叶伍高，余学清.血液净化与肾移植.北京：北京人民卫生出版社，1999，13-14.

　　6  Hung K Y，Tsai T J，Yen C J，et al. Infection associated with double lumen catheterization for temporary haemodialysis: Experience of 168 cases.Nephro L Dial Tramsplant，1995，10:247-251.

　　7  Beathard G A.Management of baeteremia associated with turnelde-cuffed hemodialysis catheters.J Am Soc Nephrol，1999，10:1045-1049.

　　作者单位：410013 湖南长沙，中南大学湘雅三医院

　　(编辑：若  木)