新柏氏液基细胞学在宫颈病变筛查中的应用价值

　　【摘要】  目的  探讨新柏氏膜式液基薄层细胞学检测（ThinPrep cytology test，TCT）技术在宫颈病变筛查中的应用价值。方法  回顾性分析2005年1月～12月妇科常规12051例ThinPrep液基细胞学检查结果，其中187例上皮细胞异常者进行阴道镜检查和活检作病理组织学对照。结果  12051例中255例为不满意标本，不满意率2.12%。剩余11796例中3258例（27.62%）在正常范围内，7976例（67.62%）为良性细胞改变，上皮细胞异常者562例（4.76%），其中非典型鳞状上皮细胞（atypical squamous cells，ASC）401例（3.40%）；低度鳞状上皮内病变（low grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)82例（0.70%）；高度鳞状上皮内病变（high grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）48例（0.41%）；宫颈鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）19例（0.16%）；非典型腺上皮细胞（atypical glandular cells，AGC）5例（0.04%）；腺癌（Adenocarcinoma）7例（0.06%）。宫颈上皮内病变发病率以51～60岁年龄段最高，41～50岁为第二高发年龄段。在微生物检测中，真菌734例，检出率6.22%，滴虫195例，检出率1.65%，4例（0.03%）细胞形态改变与单纯疱疹病毒感染有关。细胞改变与人乳头瘤病毒感染有关216例（1.83%）。与相关病理组织学结果对比，TCT液基细胞学与病理组织学对宫颈鳞状上皮内病变的检出率差异无显著性（P>0.05），细胞学与组织学诊断符合率为81.71%。结论  TCT技术应用于宫颈病变筛查，可明显提高标本的满意率，制作的薄片背景清朗，细胞结构清晰，有利于正确诊断，能极大地提高宫颈癌前病变及宫颈癌的检出率，且结果与病理组织学对照的诊断符合率较高，是宫颈病变筛查的有效方法。

　　【关键词】  膜式液基薄层细胞学检测术；  宫颈疾病；  筛查
   
　　宫颈病变是女性最常见的疾患之一，其最严重的情况是宫颈癌。宫颈细胞学检查是宫颈病变规范化诊治的第一步［1］。现回顾性分析本院应用新柏氏膜式液基薄层细胞学检测（ThinPrep cytology test，TCT)技术对12051例进行宫颈病变筛查结果，探讨该技术在宫颈病变筛查中的应用价值。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  2005年1月～12月门诊及住院患者12051例，年龄18～74岁，临床表现多为宫颈炎、宫颈糜烂、性交出血、不明原因的阴道流血，部分患者无任何症状而进行妇科普查。

　　1.2  液基标本的采集及处理  用塑料毛刷取样器采集宫颈及阴道的脱落细胞，将采集的细胞洗入盛有ThinPrep保存液的小瓶中，经ThinPrep 2000系统程序化处理制成直径2cm的薄片，95%乙醇固定，巴氏法染色。

　　1.3  细胞学诊断方法  采用TBS系统(The Bethesda System)报告，宫颈病变的范围包括良性细胞改变及宫颈上皮内病变。宫颈上皮内病变根据程度可：非典型鳞状上皮细胞(ASC)，低度鳞状上皮内病变(LSIL)，高度鳞状上皮内病变(HSIL)和鳞状细胞癌(SCC)，非典型腺上皮细胞(AGC)和腺癌。

　　1.4  阴道镜检查及取活检  细胞学检查上皮细胞异常者(ASC及以上病变)进行阴道镜检查，对阴道镜下不正常者在病变处取材活检。

　　1.5  分析方法  以阴道镜活检诊断的CIN（CINⅠ/Ⅱ/Ⅲ）及SCC为标准与细胞学结果对照。因细胞学对ASC的诊断缺乏可重复性和一致性，所以指定细胞学阳性诊断为ASC以上病变。

　　1.6  统计学处理  计数资料的分析采用χ2检验，显著性差异的界限为P＜0.05。

　　2  结果
   
　　12051例标本中255例为不满意标本（鳞状上皮细胞覆盖面＜40%，不足以诊断），对余下11796例资料进行分析。

　　2.1  液基细胞学筛查结果  11796例细胞学检查结果中，有宫颈病变者8538例，发生率72.38%。宫颈良性细胞改变7976例（67.62%），宫颈上皮内病变562例（4.76%），包括ASC 401例（3.40%），LSIL 82例（0.70%），HSIL 48例（0.41%），SCC 19例（0.16%），AGC 5例（0.04%），腺癌7例（0.06%）。

　　2.2  宫颈上皮内病变患病率及年龄分布  见表1。宫颈上皮内病变患病率以51～60岁组最高（6.80%），41～50岁为第二高发年龄段，两组发病率差异无显著性（P＞0.05）；51～60岁组发病率与20～30岁组和31～40岁组比较，差异有显著性（P＜0.05），＜20岁组病变程度相对较轻，均为ASC及LSIL。

　　表1  各年龄组宫颈上皮内病变患病率及病变程度分布  (略)

　　2.3  病原微生物检出率  11796例标本中检出滴虫195例，检出率1.65%；真菌734例，检出率6.22%；细胞形态改变与单纯疱疹病毒感染有关4例（0.03%），细胞改变与人乳头瘤病毒感染有关216例（1.83%）。

　　2.4  细胞学诊断与阴道镜活检的符合率  细胞学诊断AGC 5例，活检及诊刮结果为腺原位癌2例，宫颈腺癌1例，阴性2例。细胞学诊断腺癌5例，经活检证实均为宫颈腺癌。175例细胞学诊断为鳞状上皮细胞异常者与阴道镜活检结果对比情况，见表2。细胞学诊断鳞状上皮内病变（ASC以上病变，不包括ASC）共106例，病理组织学诊断鳞状上皮内病变共114例，两者的诊断符合率为81.71%。比较细胞学与病理组织学对宫颈鳞状上皮内病变的检出率，两者差异无显著性（P＞0.05）。TCT细胞学诊断宫颈鳞状上皮内病变的灵敏度为83.1%，特异性为82.6%，阳性预测值为90.8%。

　　表2  175例细胞学鳞状上皮细胞异常与病理组织学结果对比  (略)

　　3  讨论

　　在妇女癌瘤中，宫颈癌的发生率仅次于乳腺癌，位居第二位。宫颈癌前病变至发展成宫颈癌是一较长时间的过程，大约是10年。因此，宫颈癌是可预防、可治疗的疾病，关键是进行筛查，及时发现早期宫颈癌，及时恰当的处理，治愈率几达100%。在发达国家，其发生率明显下降，在很大程度上归因于对宫颈癌前病变的早期诊断和治疗。

　　常规巴氏涂片由于取样器上的大量细胞不能转移到载玻片上而随取样器被丢弃以及涂片质量差，过多黏液、血液或炎细胞，上皮细胞过度重叠使异常细胞被遮盖，假阴性率有高达50%以上的报道［2］。ThinPrep液基细胞学改变了常规巴氏涂片操作方法，标本采集后立即洗入细胞保存液中，保留了取样器上几乎所有的细胞，使标本满意度提高且避免了细胞过度干燥。保存液中的细胞经程序化处理，随机取样制成均匀的薄层涂片。薄片中的细胞结构和背景清晰有利于正确诊断。笔者筛查的11796例标本中，宫颈病变的发生率较高，达72.38%，可能与对象为门诊患者有关。有组织学对照的鳞状上皮细胞异常175例，细胞学与组织学诊断符合率为81.71%，细胞学诊断的13例鳞癌均得到病理组织学证实。TCT细胞学诊断宫颈上皮内病变的灵敏度、特异性、阳性预测值分别为83.1%、82.6%和90.8%。细胞学诊断的5例腺癌均经病理组织学证实。可见TCT技术能明显提高异常细胞的检出率，适用于临床宫颈病变的筛查。

　　ASC是宫颈细胞学TBS分类法中提出的诊断术语，包括无明确诊断意义的非典型鳞状上皮细胞（of undetermined signification，ASC-US）和非典型鳞状上皮细胞不除外高度鳞状上皮内病变(cannot exclude HSIL，ASC-H)。ASC并不是排除性诊断，它有可能是良性反应性改变，也可能隐藏着鳞状上皮内病变，或是宫颈病变发展过程中的阶段表现［3］。据报道对ASC行活检，其中15%～50%为CIN，5%～10%为中重度CIN，有些甚至为浸润癌［4］。笔者筛查的401例ASC标本中，有组织学对照的69例，其中CINⅠ～Ⅱ级19例（27.54%），鳞状细胞癌1例（1.45%）。因此，对细胞学诊断ASC患者必须有足够的重视。美国阴道镜与宫颈病理协会（ASCCP）对ASC的处理规范提出4种方案：(1)重复细胞学涂片检查；(2)对ASC作进一步细分类；(3)立即阴道镜检查；(4)高危型HPV检测。笔者认为对ASC有条件随访者可以3～6个月后复查，仍为ASC者立即阴道镜检查或活检；无条件追踪或倾向于瘤变者宜立即进行阴道镜检查或进行高危型HPV检测分流病人。
　　
　　综合以上分析，笔者认为TCT技术用于宫颈癌及癌前病变筛查可明显提高标本质量，提高宫颈病变检出率，且与病理组织学对照的诊断符合率高，是宫颈病变筛查的有效方法。

　　【参考文献】

　　1  沈铿，郎景和.妇科肿瘤面临的问题和挑战.北京：人民卫生出版社，2002，37-41.

　　2  Hutchinson ML，Isenstsin LM，Goodman A，et al. Homogeneous sampling     accounts for the increased diagnostic accuracy using the Thinprep processor. Am J Clin Pathl，1994，101:215-219.

　　3  Nygard JF，Sauer T，Skjeldestad FE，et al.CIN2/3 and cervical cancer after   ASCUS pap smear.A 7-year，prospective study of the Norwegian population-based，coordinated screening program. Acta Cytol，2003，47:991-1000.

　　4  Ettler Hc，Downing P，Wright VC，et al.Atipical squamous cells of  undetermined significance;A cytohistological study in   acolposcopy unit.Lab Invest，1997，76:33A.

　　作者单位： 410008 湖南长沙，湖南省妇幼保健院检验科

　　(编辑：若  木)