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桥本氏病的影像表现分析

来源:中华医学实践杂志 作者:刘凤祝李非康华 2006-8-20

摘要: 【摘要】 目的 探讨各种影像检查诊断桥本氏病的价值。方法 回顾性分析61例桥本氏病的超声、核素扫描、CT、MRI检查结果,总结其特点。结果 桥本氏病在超声下特点为:弥漫性增大,网格样结构,血流异常丰富,可以有结节。99mTcO4-核素扫描显示甲状腺弥漫肿大,放射性分布不均,结节以凉结节和冷结节多见,99mTc-MIBI可鉴别......


  【摘要】  目的  探讨各种影像检查诊断桥本氏病的价值。方法  回顾性分析61例桥本氏病的超声、核素扫描、CT、MRI检查结果,总结其特点。结果  桥本氏病在超声下特点为:弥漫性增大,网格样结构,血流异常丰富,可以有结节;99mTcO4-核素扫描显示甲状腺弥漫肿大,放射性分布不均,结节以凉结节和冷结节多见,99mTc-MIBI可鉴别冷结节是否为恶性肿瘤,而CT、MRI也可鉴别合并恶性肿瘤,并可发现有无侵犯及颈淋巴结转移,为手术提供依据。结论  各种影像检查对桥本氏病的诊断有一定价值。

  【关键词】  桥本氏病; 超声检查; 核素显像; CT;  MRI

  Analysis of imaging manifestations in Hashimoto disease
LIU Feng-zhu,LI Fei,KANG Hua.Department of General Surgery,Xuanwu Hospital,The capital Medical University,Beijing 100053,China

  【Abstract】  Objective  To discuss the imaging value in the diagnosing of Hashimoto thyroiditis(HT).Methods  The ultrasonography、radionuclide imaging、 CT and MRI findings of 61patients with HT thyroiditis were analyzed retrospectively.Results  The characteristics of HT under ultrasonography are diffused enlarged、inhomogeneous echography of network 、 blood stream abnormal plenty and nodular; The characteristics of HT under radionuclide imaging are diffused enlarged、uneven distribution,cool and cold nuclides are common observed.99mTc-MIBI can indentify malignant thyroid diseases.CT and MRI can indentify malignant theyroid diseases,they can also find invasion  cervical lymphnode which guide the operation.Conclusion  All the imaging examination are valuable in the diagnosing of Hashimoto thyroiditis.

  【Key words】  Hashimoto disease; ultrasonography; radionuclide imaging; CT; MRI

  桥本氏病(Hashimoto’s thyroiditis ,HT)亦称桥本甲状腺炎或慢性淋巴细胞性甲状腺炎,是一种自体免疫性疾病,临床表现复杂多样,除实验室检查,影像学检查也是协助诊断方法。本文回顾1990年1月~2004年12月本院收治的有影像资料并经病理确诊的桥本氏病患者,研究分析其特点。

  1  资料与方法

  1.1  一般资料  本组61例,男5例,女56例,年龄15~76岁,平均43.7岁,病程2周~18年,所有患者抽血查T3、T4、FT3、FT4、TSH,44例检查TGA、TMA。

  1.2  方法

  1.2.1  超声检查  所有患者均行超声检查,采用彩色多普勒超声诊断仪,患者仰卧位,肩部垫高,充分暴露颈前区,纵横扫查双侧甲状腺,观察甲状腺大小、厚度、病变部位、病变数量、局限性或弥漫性病变特点,甲状腺以及病变的彩色多普勒血流分布情况。可疑患者在超声引导下进行细针穿刺抽吸活检。

  1.2.2  核素检查  33例行放射性核素99mTcO4-显像,方法:患者空腹口服99mTcO4-5mCi,60min后用伽玛照相机行甲状腺与唾液腺静态显像,测两者摄99mTc比值,观察甲状腺摄取放射性核素情况。    对99mTcO4-扫描为“冷结节”,临床可疑恶性的11例患者加做99mTc-MIBI显像,方法:在99mTcO4-扫描1周后进行,静脉注射99mTc-MIBI 10mCi,每2s一帧动态显像,1min,20min后行静态显像,原99mTcO4-放射性稀疏或缺损区消失或出现放射性浓集为阳性。

  1.2.3  CT检查  18例行CT检查,方法:患者仰卧位,颈部垫高,头后仰,平静呼吸,避免吞咽活动,CT机采用高窗位、窄窗宽,层厚3~5mm,连续扫描。而后经静脉快速注入优微显100ml,再行扫描。扫描范围包括甲状腺上下极,充分显示甲状腺病灶与正常组织对比,并显示与周围的关系,对发现淋巴结增大者扩大扫描范围,上到上颈部,下到上纵隔。

  1.2.4  MRI检查  6例行MRI检查,MRI行SE状序列的T1WI、PdWI和FSE序列的T2WI检查,通常行轴位成像,必要时补充矢状位和冠位成像,观察目标同CT检查。    全部患者经手术或经穿刺病理确诊。

  2  结果
   
  超声检查,根据临床和超声的主要表现可分为:弥漫增大型和结节型。弥漫增大型超声表现为双侧甲状腺不同程度肿大,弥漫性回声减低,部分有网格样表现,有的血流信号丰富。结节型可以在弥漫增大型的基础上出现,表现为单发或多发结节;有的合并甲状腺瘤或恶性肿瘤,表现甲状腺内单个实性肿物,恶性肿瘤可侵犯周围组织,有的可发现颈淋巴结增大;转移癌可表现为多发实性结节。见表1。
   
  核素检查:弥漫增大型表现为甲状腺弥漫增大,放射分布均匀或不均,后者多见,有些放射摄取增强尤其合并甲状腺功能亢进时,但也有表现正常者。结节型多表现为放射分布不均,以凉结节、冷结节多见,某些病例可同时存在两种以上结节。见表2。
  
  表1-表2  (略)

  99mTc-MIBI主要用于鉴别恶性肿瘤,例中7例表现为“亲肿瘤”现象阳性,同时99mTc-MIBI动态显像可以观察甲状腺血运情况,8例显示甲状腺血流增加,5例示肿物处血运丰富。
  
  CT扫描示10例甲状腺弥漫增大,7例密度均匀减低,11例甲状腺内有不均匀密度减低区,单发或多发,2例发现钙化。增强后6例均匀强化,另12例强化不均匀,单发或多发的减低或缺损区,5例显示结节边界不清,提示为恶性病变,3例侵及周围的组织,2例发现颈部淋巴结肿大。
  
  MRI检查中4例示甲状腺增大,T1WI上均一的与肌肉信号相近的回声,T2WI为均一高信号。2例T1WI发现与正常甲状腺信号强度不同的结节,浸润生长,T2WI上不均一高信号。
   
  TMA阳性39例,TGA阳性36例,两者均阴性6例。
  
  5例患者行超声引导下细针穿刺抽吸活检,2例经穿刺确诊,3例不除外恶性随后手术,59例经手术确诊。
  
  确定诊断:单纯桥本氏病10例,桥本氏病合并结节性甲状腺肿25例,桥本氏病合并甲状腺功能亢进4例,合并甲状腺瘤12例,合并甲状腺癌6例,合并淋巴瘤2例,合并转移癌2例。

  3  讨论
  
  桥本氏病(HT)是一种自体免疫性疾病,近年来增多,起病缓慢,无特异症状,常误诊、漏诊。正常人甲状球蛋白(TG)和甲状腺微粒体蛋白(TM)存在于甲状腺细胞内,不分泌到血液中,也不产生抗体,HT患者甲状腺中淋巴细胞浸润,产生抗体,因此TGA、TMA阳性和甲状腺活检有相似的诊断意义[1],但是有部分桥本氏病患者呈阴性反应,本组TGA、TMA均阴性达13.64%。TMA即过氧化物酶抗体(TPO-Ab),对TPO活性有抑制作用,使得碘离子有机化障碍,甲状腺素合成减少,患者TT4、FT4降低[2],反馈使TSH增加,但是临床检验并不能完全支持此观点,如本组患者化验符合者22例,仅占36.07%,显示其对诊断意义有限。

    各种影像检查是诊断甲状腺疾病的必要手段,包括超声、核素扫描、CT、MRI。根据HT发展的病程,有不同的表现。
  
  在HT早期炎症反应不重,可没有症状与体征,此时超声及核素检查显示甲状腺形态、大小正常或仅有轻度增大,临床靠TGA、TMA阳性发现。
  
  随着病程发展,炎症区发生弥漫性渗出,使甲状腺肿胀,甚至使峡部肿大;此时临床可表现为甲状腺肿大,可有压迫症状,有的出现疼痛。超声表现为甲状腺弥漫性肿大,低回声改变,有的呈网格样改变。Hayashi等认为低回声是甲状腺滤泡变性,大量淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性细胞浸润所致[3]。国内学者认为网格样回声是甲状腺间质纤维组织弥漫增生所致,是桥本氏病的特征表现[4]。彩色多普勒超声可示甲状腺血管内径增粗,血流信号丰富,可呈“火海征”,Lagalla等认为是由于TSH增高,刺激组织增生,引起血流增多所致[5],“火海征”结合TSH升高,TT4、FT4降低是桥本氏病能区别于原发甲状腺功能亢进(Graves病)的另一特征,Vitti认为彩色血流参数测定在鉴别二者中具有显著意义[6]。另外,因为炎症反应,可以发现局部淋巴结肿大。由于TSH增加,故甲状腺摄取99mTcO4-功能增加,而放射性分布欠均匀,可能是腺体内淋巴细胞浸润,慢性炎症所致[7]。

  TSH刺激甲状腺增生,甚至出现结节,有的患者以结节为主要或首发症状。超声表现为甲状腺多发或单发低回声结节,边界清楚或不清,部分结节可出现囊性变,钙化。多数有甲状腺弥漫增大,回声不均,网格样改变、“火海征”等表现,但也有仅提示结节的,此时与单纯的结节性甲状腺肿超声表现一致。某些合并恶性肿瘤病例超声可发现肿物边界不清,侵犯周围组织及颈淋巴结肿大。放射性核素上除摄取增加,分布不均外,可出现热结节、温结节、凉结节、冷结节,但以凉结节、冷结节多见,某些病例可同时存在两种以上的结节。冷结节时需要鉴别有无合并疾病,尤其单发冷结节时要鉴别甲状腺癌,应加做99mTc-MIBI扫描,99mTc-MIBI阳性对甲状腺恶性肿瘤的诊断灵敏性、特异性均较高,阴性预测值>90%[8],并可以动态扫描可观察肿物的血流情况,为鉴别恶性提供进一步依据。某些情况下,由于继发于炎性反应(桥本毒症)其甲状腺激素释放,因而放射性摄取减少或不显影,因此低99mTcO4-摄取亦可见于桥本氏病。
  
  CT是鉴别HT有无合并恶性肿瘤的另外的方法,在CT上HT多表现甲状腺弥漫肿大,密度均匀或不均匀减低,甚至低于临近肌肉,增强后腺体边缘清晰,可以发现单发或多发结节,有的囊性变。而恶性肿瘤表现为腺体不对称性肿大,密度不均匀减低伴腺内单发或多发更低密度肿物,肿物以实性不均匀密度为主,边缘模糊不整,可破坏腺体包膜,并可侵及腺体外结构[9]。同时CT也可以发现颈部淋巴结肿大。目前证实HT与淋巴瘤关系密切,Kasagi等认为二者病理细胞淋巴细胞影像差异小,CT表现较相似,应结合其他检查,增加活检[10],如超声引导下细针穿刺。
  
  MRI检查对于HT无特异表现,主要用于鉴别有无合并恶性肿瘤,尤其是发现恶性肿瘤对周围组织的侵犯和淋巴结转移,对手术预后有指导意义。Takamashima等认为质子密度权重强度比值可以反应甲状腺功能,T2WI增大提示进行性腺体破坏,因此能区分HT与淋巴瘤[11]。
  
  在疾病晚期由于甲状腺损毁,腺体萎缩,出现甲状腺功能低下,超声示甲状腺萎缩,部分患者仍可有结节,甲状腺99mTcO4-摄取减少或不显影。
  
  比较特殊的情况是HT并发甲状腺功能亢进,常在疾病早期出现,此时临床表现T3、T4、TSH值与原发甲状腺功能亢进相似,除检查TGA、TMA外,应注意超声有无网格样结构,而核素扫描鉴别意义不大。
  
  综上所述,超声和核素扫描对HT的诊断有一定意义,弥漫性增大、网格样改变、“火海征”、单发或多发结节是超声下HT的常见表现;弥漫性增大、放射分布不均、凉或冷结节是其核素扫描的常见表现,而CT、MRI检查对HT合并恶性肿瘤有鉴别价值。

  【参考文献】

  1  Ruf J,Czanaka B,Ferrand M,et a1.Thyroid peroxidase is the organ specificmicrosomal    autoantigen involved thyroid autoimmunity.Acta Endocrinol,1987,281:49.

  2  Mariotti S,Anelli J,RufJ,et a1.Comparison Ofserumthyroid microsomal and thyoid peroxidase autoantibodies in thyroid disease.J Clin Endocrinol Merab,1987,65:987.

  3  Hayashi N,Tamaki N,Konishi J,et a1.Sonography of Hashimoto’s thyoiditis.Clin Ultrasound,1986,14(1):123.

  4  薛利芳,秦淑玲,凌广花,等.超声检查显像对桥本氏病的诊断价值.中国医学影像技术,2001,17(10):966-968.

  5  Lagalla R,  Caruso G,  Benza I,et a1.Echo-color doppler in the study of hypothyroiditism in the dult.Radiol Med Torino,1993,86:281.

  6  Vitti P,Rago T,Mazzeo S,et a1.Thyroide blood flow evaluation by color-flow Doppler sonographic distinguishes Graves’disease from Hashimoto’s thyroiditis.J Endocrinollnvest,1995,18(11):857-862.

  7  KonnoY,HiyamaY,Shimojo N,et al.Autoantibodies to thyroid peroxidase inpatients with chronic thyroiditis:effect of antibody binding on enzyme activities.Clin Exp Inmmunol,1986,65:534.

  8  Alonso O,Lago G,Mut F,et al.Thyroid imaging withTc-99m MIBI in patients with solitary  cold single nodules on pertechnetate imaging.Clin Nucl Med,1996,21(5):363-367.

  9  苏丹柯,刘剑仑,谢东,等.甲状腺弥漫性病变的CT诊断.临床放射学杂志,2000,19 (4): 221-224.

  10  Kasagi K,Hatabu H,Tokuds Y,et al.Lymphoproliferative disorders of the gland.Radiological Appearances.BJR, 1991,64:569.

  11  Takashima S,Fukuda H,Tomiyama N,et al.Hashimoto throiditis :correlation of MR imaging signal intensity with histopathologic findings and thyroid function test results.Radiology,1995,197(1):213-219.

  作者单位: 100053 北京,首都医科大学宣武医院普外科

  (编辑:石  岚)


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