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颅脑外伤术后脑血管的TCD监测

来源:中华医学实践杂志 作者:张琼赵永军陆业平 2006-8-20
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摘要: 【摘要】 目的 研究颅脑外伤术后脑血管痉挛的发生情况,探讨颅脑外伤术后脑血管痉挛的临床演变、预后及临床指导价值。 方法 74例颅脑外伤均于术后进行TCD监测,观察病人术后脑血管痉挛的发生率、发生时间以及持续时间。结果 74例病人术后脑血管痉挛的发生率为85。7%,发生时间平均为术后1。...


  【摘要】  目的  研究颅脑外伤术后脑血管痉挛的发生情况,探讨颅脑外伤术后脑血管痉挛的临床演变、预后及临床指导价值。  方法  74例颅脑外伤均于术后进行TCD监测,观察病人术后脑血管痉挛的发生率、发生时间以及持续时间。结果  74例病人术后脑血管痉挛的发生率为85.7%,发生时间平均为术后1.2±0.6天,持续平均为14.8±3.4天。结论  颅脑外伤术后脑血管痉挛发生率相当高,硬膜下血肿,脑内血肿,合并有蛛网膜下腔出血病人脑血管痉挛发生率高,且发生早,持续时间长。

  【关键词】  颅脑外伤术后;  脑血管痉挛;  经颅多普勒超声仪

  本院自2002年起应用超声多普勒(TCD)监测了74例颅脑外伤术后病人颅内动脉的血流图谱,并对照CT扫描及临床手术所见,进一步探讨颅脑外伤病人术后脑血管痉挛的临床演变、预后及指导临床的应用价值。

  1  资料与方法

  1.1  一般资料  自2002年3月~2004年3月,本院神经外科收治颅脑外伤病人74例,其中男48例,女26例;年龄16~62岁,平均38岁。GCS≤8分,入院24h内均行CT扫描,并行手术治疗。

  颅脑外伤术后病人分为2组:(1)单纯硬脑膜外血肿24例(单纯损伤组);(2)硬膜下血肿和脑内血肿合并脑挫裂伤,CT且提示蛛网膜下腔有出血50例(弥漫性损伤组)。  
  正常对照组68例健康人,其中男51例,女17例;年龄21~65岁,平均42岁。1周内无服用血管扩张剂和钙离子拮抗剂。

  1.2  方法  74例颅脑外伤术后24h内进行TCD监测。采用南京麦特MT—3000型TCD仪常规经颞窗测定,双侧大脑中动脉血流速度(MCA)(探头频率2MHz)及双侧颈内动脉血流速度(ICA)(探头频率4MHz)。测定收缩期血流速度(Vp)、平均血流速度(Vm)、舒张期血流速度(Vd)、脉动指数(RI)、搏动指数(PI)、S/D(VP/VD)比值。以后每隔24~48h监测1次,观察10~15天,如连续72h正常者停止观察。脑血管痉挛的诊断标准为:血流速度大脑中动脉>120cm/s,大脑前动脉>90cm/s;频谱形态改变为收缩期峰高尖,频窗消失,舒张期波峰仍存在;声频改变为收缩期可闻粗糙的涡流声频和射击样杂音。脑血管痉挛程度按Seilir-Aaslid标准分为轻度(120~140cm/s),中度(141~200cm/s),重度(>200cm/s)。

  2  结果

  正常对照组:MCAFV=93±11cm/s;ICAFV=74±13cm/s;  PI=0.775±0.275;  RI=0.65±0.15;  S/D<3。  颅脑损伤组术后不同部位的脑损伤术后脑血流监测情况见表1。

  表1  颅脑损伤术后组不同部位的脑损伤脑血管痉挛发生情况 (略)

  颅脑损伤术后病人脑血管痉挛的发生率85%以上。弥漫性损伤组高达100%。

  3  讨论
 
  颅脑外伤除原发性损伤程度外,脑缺血是影响颅脑损伤预后的重要因素,是继发性脑损伤的重要病理生理过程,与血肿的压迫昏迷患者的代谢降低或外伤后脑血管痉挛有关[1]。早期由于脑血管损伤后,大量释放血管活性物质如5-羟色胺、儿茶酚胺、前列腺素、Ca、E2等类物质,这样活性物质往往导致脑血管的收缩,引起痉挛。脑血管痉挛将进一步加重脑水肿和脑缺血,并可使受损部分的脑软化[2]。经TCD监测在24~48h期间,84%的病人在此期间大脑中动脉与前动脉Vp的血流速度分别>140cm/s、>120cm/s,Vm、Vd均下降。应提示可以使用血管扩张剂。3~7天期间是脑水肿的高峰期,颅内压有不同的升高,脑的灌注压降低,此期出现Vm、Vd降低。
  
  有人报道[3],Vm<40cm/s时,病人预后较差。本组有7例病人Vm<40cm/s时,全部死亡。因此,在Vm<45cm/s时,应提示临床迅速控制颅内高压症。8~15天脑水肿逐步消退,Vm等指标均升至正常范围。但在此时提示临床继续使用血管扩张剂,进一步促进脑循环,对脑功能恢复有极大影响。在本组24例单纯性硬膜下血肿监测中血管痉挛发生率低,持续时间短,在临床上适当使用脑血管扩张剂。50例弥漫性损伤病人发生率高,持续时间长,除早期应用血管扩张剂外,降低颅内压是关键,颅内压正常后行脑脊液置换术可减少脑血管痉挛持续时间。
  
  本组74例颅脑外伤术后病人的脑血管痉挛发生率为85%,而硬膜下血肿、脑内血肿合并蛛网膜下腔出血病人脑血管痉挛的发生率为100%。虽然脑血管造影的检查可靠性高,但其因有危险性、操作复杂、费用高,现已少用,而TCD对病人无创,无需搬动病人,操作简单,适合于颅脑外伤病人术后脑血管痉挛监测。

  【文献资料】

  1  江基尧,  朱诚,  罗其中.  颅脑外伤临床救治指南(修订版).  上海:第二军医大学出版社,2003,16-22.

  2  顾慎为.  经颅多普勒检测与临床.  上海:上海医科大学出版社,  1993,76-89.

  3  杨杰,  王明璐,  杨树源.  应用超声多普勒对重型颅脑损伤患者的监测.  中华创伤杂志, 1999, 15(3):172-174.

  作者单位: 433100 湖北潜江,潜江市中心医院

  (编辑:邓  锋)


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