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百日咳脑病患儿伴呼吸衰竭心律紊乱成功抢救1例

来源:中华医学实践杂志 作者:邹亚娥 2006-8-20
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摘要: 因咳嗽15天,阵发性痉挛性咳嗽7天,3h内惊厥10余次急诊入院。转本院前3h内突然惊厥10余次,就诊期间有惊厥4次。有百日咳接触史。据接触史、症状、体征、辅助检查,诊断为百日咳脑病、百日咳肺炎。...


  患儿,男,3岁。因咳嗽15天,阵发性痉挛性咳嗽7天,3h内惊厥10余次急诊入院。入院前在外院用红霉素、丁胺卡那霉素等疗效不佳。转本院前3h内突然惊厥10余次,就诊期间有惊厥4次。有百日咳接触史。查体:T 39.2℃,R 42次/min。意识蒙胧,压眼眶有反映。口唇无明显发绀。皮肤、巩膜无黄染,全身皮肤无出血点,结膜充血,双侧瞳孔正大等圆,直径约0.3cm,对光反射存在。咽部充血,舌尖、双侧颊黏膜多处溃疡。颈部有轻度抵抗。心率162次/min,率整,二尖瓣区第一心音增强。双肺呼吸音粗,背部双肺底可闻及捻发音。肝右肋下2cm,脾左肋下2.5cm,质均软。未引出病理征。

  辅助检查:血WBC 41.6×109/L,N 0.82,L 0.18;脑脊液压力不高,细胞总数12×106/L,蛋白265mg/L,糖4.3mmol/L,氯化物120mmol/L;HBsAg(-),抗-HBc(+);蛋白电泳:白蛋白70%,球蛋白α1 3.1%,球蛋白α2 8.0%,球蛋白β 8.6%,球蛋白γ 10.1%;血钾、钠、氯化物均正常;胸部X线片诊为肺间质改变伴炎症;脑电图示双侧大脑半球弥漫性异常。据接触史、症状、体征、辅助检查,诊断为百日咳脑病、百日咳肺炎。

  治疗经过:入院后即予青霉素、羧苄青霉素、地塞米松、20%甘露醇等静脉点滴以控制感染、降颅内压,并予其他对症处理。治疗中又惊厥1次,约2~3min,呕出约300ml胃内容物及黏液,呼之诉头痛,后入睡。次日心脏听诊时发现频发早搏,心电图报告为频发室性早搏伴心动过速。即给苯妥英钠5~10g/(kg·d)等抢救治疗。住院第3日又惊厥6次,每次1~5min不等,并出现双吸气双呼吸暂停现象,严重时8~10次/min,患者呈深昏迷。即查眼底:双视神经乳头边缘不清,静脉怒张,黄斑区光反射存在,视神经乳头明显水肿。经会诊,考虑患儿在百日咳脑病的基础上伴发呼吸衰竭,同时由于颅内压明显增高导致脑微循环障碍。即予吸氧,洛贝林6mg、东莨菪碱0.5mg分别直接静脉推注,每30min 1次;20%甘露醇150ml,30min内静脉注入。用洛贝林、东莨菪碱各12次,20%甘露醇1次后,患儿呼吸衰竭、心律紊乱明显改善,压眼眶时四肢乱动,能睁眼,眼球能转动。改洛贝林3mg、东莨菪碱0.5mg,1、2、3、4h各1次,20%甘露醇120ml,每8h 1次,静脉注入。洛贝林、东莨菪碱各用18次,20%甘露醇5次,患儿神志转清,呼吸转规则,早搏5次min。为巩固疗效,继续用东莨菪碱0.5mg,6、8h 1次,共4次。并加维生素K1 15mg加入液体中静脉点滴。总计用洛贝林126mg,东莨菪碱17mg,20%甘露醇750mg。住院15天痊愈出院。

  讨论:一般认为,百日咳脑病多见于1岁内婴儿,有严重痉咳,缺氧体征不明显,惊厥与痉咳关系亦不大,可能与百日咳嗜血杆菌分泌毒素有关。Christie指出,百日咳患儿中枢神经系统的病理变化与其他多数感染性疾病不同,临床表现也不同[1]。惊厥在百日咳患儿中在其他传染病更为常见和持久并指出惊厥也可能与缺氧无关,可能由于脑部损害、血管痉挛和血液淤滞等脑血管广泛病变所致,因此本例百日咳脑病患儿应考虑是百日咳嗜血杆菌及其内毒素的强烈刺激所引起,其病理机制可能与脑微循环功能障碍有关[2]。百日咳脑病时脑微循环功能障碍,主要表现是脑血管痉挛,而抗胆碱药具有改善微循环、镇静大脑皮层、兴奋呼吸等作用[3]。

  体会:用洛贝林、东莨菪碱直接静推,不加稀释,可迅速提高血药浓度,缩短复苏时间,是抢救本病的成功关键。洛贝林可直接兴奋呼吸中枢,东莨菪碱具有中枢镇静以及兴奋呼吸循环中枢等作用,还可活跃微循环,解除喉部肌肉痉挛,与维生素K1合用有协同作用,对室性早搏亦起一定作用[4]。皮质激素可减少痉咳次数对其严重程度和持续时间均有显著缓解作用,特别适应于病情危重的患儿。反复发作性惊厥,由于脑细胞长时间缺氧,即使无脑水肿出现,也常规给予一定量脱水剂。有脑水肿时要积极降低颅内压,防止呼吸衰竭的发生[5]。吸痰可诱发惊厥和痉咳,但在痰液粘稠阻塞气道严重时还是必要的。

  【参考文献】

  1  廖清奎.儿科症状鉴别诊断学.北京:人民卫生出版社,1995,55-57.

  2  邹典定.现代儿科诊疗学.北京:人民卫生出版社,2002,458-461.

  3  王丹华,万伟琳,赵时敏.新生儿呼吸衰竭时气体交换障碍及临床评估.中国实用儿科杂志,2001,16(3):159-161.

  4  张宴,李小梅.先天性心脏病术前相关性心律失常.中国实用儿科杂志,2003,18(6):371-373.

  5  郭润泉.抢救成活小婴儿百日咳脑病窒息23例1次.实用医学杂志,1994,10(6):597-598.

  作者单位: 164000 黑龙江北安,北安市第一人民医院儿科

  (编辑:齐  永)


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