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顶-侧联合式腹膜外剖宫产术300例

来源:中华医学实践杂志 作者:郭淑琴,赵晓红 2006-8-20
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摘要: 随着剖宫产率的日益上升,如何选择剖宫产术式,何种术式效果较佳,达到减少产妇痛苦,降低术后病率,是产科工作者关注的问题。笔者于2001年1月~2005年12月以膀胱顶-侧式腹膜外剖宫产术300例,手术效果良好,副损伤少,深受广大孕产妇欢迎。75kg,术者在1例剖宫产儿体重达5。1kg情况下顺利取出胎儿而无膀胱、腹膜损伤。...


    随着剖宫产率的日益上升,如何选择剖宫产术式,何种术式效果较佳,达到减少产妇痛苦,降低术后病率,是产科工作者关注的问题。笔者于2001年1月~2005年12月以膀胱顶-侧式腹膜外剖宫产术300例,手术效果良好,副损伤少,深受广大孕产妇欢迎。

  1  临床资料

  1.1  一般资料  受术者年龄22~35岁,平均26岁。头盆不称163例,臀足先露56例,胎膜早破21例,宫缩乏力、产程停滞43例(经低浓度催产素静点无效),高龄初产10例,宝贵胎儿7例。以上统计资料可以看出头盆不称者比例最大占54.3%。新生儿体重2.5~5kg,平均3.75kg,术者在1例剖宫产儿体重达5.1kg情况下顺利取出胎儿而无膀胱、腹膜损伤。

  1.2  手术时机的选择  未临产择期手术者73例,分娩第一期宫口开大4~5cm产程停滞206例。

  1.3  手术损伤  膀胱损伤3例(占1%),腹膜损伤28例(占9.33%),静脉丛出血7例(占2.33%),分离膀胱暴露三角区困难改为子宫下段术式5例(占1.67%)。

  1.4  手术时间  从切皮至胎儿娩出时间8min 180例,10min 69例,12min 40例,15min 11例,平均11min。

  1.5  住院时间  3~7天,平均住院5天。

  2  手术方法

  于耻骨联合上3cm自然皱襞处做长约11~12cm横切口,逐层切开腹壁达腹横筋膜。(1)术者直接向膀胱左侧窝分离膀胱与脂肪堆间隙,即见到黄色脂肪堆后,术者向右侧分离膀胱左侧壁,助手向左侧分离脂肪堆。暴露腹膜反折缘或前反折与膀胱左侧交角。(2)在腹膜反折下方提起宫颈前筋膜,剪开一小口并扩大,术者以右手食指插入宫颈前筋膜下,自左向右边插入边潜行向上分离子宫下段面的后反折腹膜,达膀胱右侧,将膀胱抬起。(3)膀胱前筋膜上层可分2~3次撕开直至膀胱肌层并将前筋膜向上分离达膀胱顶。(4)翻转膀胱,分离膀胱后反折腹膜达膀胱顶部,使膀胱顶-侧腹膜与膀胱完全分离。充分暴露子宫下段。(5)切开子宫娩出胎儿同下段剖宫产术。子宫切口肠线全程连续锁边缝合,检查侧窝无出血、无膀胱腹膜损伤,将膀胱复位逐层关腹。

  3  讨论

  3.1  顶-侧联合式腹膜外剖宫产术的要点[1]  (1)包绕于膀胱外面的筋膜因部位不同,厚薄不同,前筋膜最厚,后筋膜次之,延续至两侧变成疏松的结缔组织,极少数人保持原膜状结构,故腹膜外剖宫产从侧方游离膀胱与腹膜较容易。(2)暴露膀胱左侧小三角区(上边反折腹膜,下边膀胱左侧缘)即可顺利进行手术,无需寻找三角区底边(腹壁下动静脉或左侧圆韧带)避免损伤宫旁静脉丛,引起出血、感染等并发症。(3)寻找膀胱腹膜反折交角也是手术的关键。以交角为标志,交角就是三角区顶角,找到交角就等于找到三角区。据统计从膀胱顶中点到交角之间的距离大约4.0cm。(4)妊娠子宫多右旋,故膀胱左侧窝更接近前腹壁,从左侧暴露三角区较右侧容易。

  3.2  顶-侧联合式腹膜外剖宫产术的优点  (1)该手术适应证较广,除脐带脱垂、胎儿宫内窘迫、前置胎盘大出血等急症之外均可施行本术式。(2)在施术产妇中,腹膜外剖宫产较子宫下段剖宫产者术后疼痛轻,下床活动早,且产妇进食早、下奶快,减少输液量,既经济又有利于母婴健康,并能有效防止腹腔粘连和感染的发生。(3)为使手术效果更佳,将切口选择在耻骨联合上约3cm处自然的半月形横沟,即Pfannenstiel皱襞,此种切口术中出血少,术后伤口疼痛轻,恢复快,观察子宫及按摩子宫方便可靠。采取自然皱襞切口愈合后疤痕小,不影响腹部外观整体美。

  3.3  顶-侧联合式腹膜外剖宫产术的缺点  (1)解剖关系复杂,技术要求熟练;(2)易损伤膀胱及侧窝静脉丛;(3)手术开始至胎儿娩出时间相对延长。

  3.4  损伤的防治方法  掌握分离顶-侧腹膜外剖宫产术要点,认清解剖关系,精巧细致操作可以避免损伤的发生[2]。(1)膀胱损伤的防治:分离膀胱侧窝时不能过深或手法过重以免损伤静脉丛,膀胱肌层无光泽,且有裸露小血管附着,应加以识别,分离前筋膜不能过浅或过深,过浅分离腹膜困难,过深易损伤膀胱。一旦发生损伤,无论是部分或完全膀胱肌层、黏膜损伤,均应修补缝合。分两层缝合,用3-0肠线间断缝合肌层,避免穿透黏膜,以防日后发生结石,浆膜应(或带部分肌层)再包盖缝合一层。术后留置导尿5~7天。(2)输尿管损伤的防治:此术式中,子宫右旋不宜扶正者,可将手术台向左倾斜15°~30°,避免切口偏向左侧。凡遇子宫切口撕裂出血,首先用无齿卵圆钳钳夹控制出血,然后仔细检查出血部位。子宫颈旁触摸输尿管位置,并推开子宫切口周围组织,清楚显露切口侧缘后,再予缝扎止血。若怀疑有输尿管损伤时,可沿输尿管走行追踪,以确定有无缝扎输尿管。必要时,可将膀胱顶切开;或借助膀胱镜,从膀胱内插入输尿管导管,此时宫颈极易触及输尿管。如全部误扎,导管通过困难;如部分缝扎,导管受限或紧贴于子宫切口角部等。缝扎部分输尿管者,拆除缝线即可。如发现被全部缝扎,则拆除缝线后应观察结扎部分蠕动及血运有无变化,蠕动、血运良好者可不做处理;如果时间较长,缝合局部蠕动不佳,上段输尿管增粗,或顾虑缝扎部分痉挛等,宜将膀胱顶部切开,插入输尿管导管留置膀胱内,待10天以后通过膀胱镜取出输尿管导管,无膀胱镜者可将此导管扎在膀胱内的导尿管上。如使用导管法无把握,可切除缝扎部分,行输尿管端端吻合术。如输尿管完全被切断,则应根据损伤部位高低,行输尿管端端吻合术或输尿管膀胱吻合术。(3)腹膜损伤的处理:如有小破口在切开子宫前加以缝合,切记不能在取出胎儿后再缝合,以免羊水、血液等进入腹腔,从前反折的顶部中区开始折向后反折,大约有直径4cm的区域,即膀胱腹膜桥,腹膜与膀胱壁之间若有一浅层脂肪者分离容易,若缺乏脂肪,腹膜紧贴膀胱壁,术中分离困难,操作必须仔细,否则易损伤腹膜与膀胱。(4)如果手术进行中分离较困难,可随时改为子宫下段术式,不要一味追求腹膜外术式而造成严重损伤。

  3.5  顶-侧式腹膜外剖宫产术最佳适应证  (1)胎膜早破>12h、羊膜腔感染;(2)产程停滞、宫口开大2cm以上,下段扩张良好,膀胱顶随着下段扩张而逐渐升高。经过实践证明膀胱顶高度≥4cm手术进行顺利,最理想的膀胱高度>5cm;(3)再次剖宫产者,若技术熟练,仍可行腹膜外剖宫产术。

  【参考文献】

  1  刘新民.妇产科手术学,第3版.北京:人民卫生出版社,2005,912-914.

  2  田孝坤,刘元姣.实用妇产科手术损伤防治学.北京:科学技术出版社,2000,339-356.

  (编辑:黄  杰)

  作者单位:157011 黑龙江牡丹江,牡丹江医学院红旗医院

       157014 黑龙江牡丹江,牡丹江市铁岭医院


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