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病例讨论课在呼吸科临床教学中的应用

来源:中华医学实践杂志 作者:商艳, 李强, 徐晓璐 2006-8-20
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摘要: 【摘要】 病例讨论成为临床医学院教学新模式实施后,在临床实践中培养学生进行诊断、治疗、预后估计等临床思维的重要教学活动之一。在呼吸科临床教学中,通过病例讨论课的实施,能使学生学习相关医学基础和临床课程的知识,锻炼基本技能,培养正确的临床思维,从而提高他们分析和解决临床问题的能力,获得良好的互动学习......


    【摘要】  病例讨论成为临床医学院教学新模式实施后,在临床实践中培养学生进行诊断、治疗、预后估计等临床思维的重要教学活动之一。在呼吸科临床教学中,通过病例讨论课的实施,能使学生学习相关医学基础和临床课程的知识,锻炼基本技能,培养正确的临床思维,从而提高他们分析和解决临床问题的能力,获得良好的互动学习效果。

  【关键词】  临床病例讨论;  呼吸系统疾病;   临床思维
   
  我校近年来实行了临床医学院教学新模式,学生在学习医学基础和临床基础课后,早期接触临床,增加了实践的机会。临床病例讨论,这一生动有趣的学习形式,也成为临床实践中培养学生进行诊断、治疗、预后估计等临床思维的重要教学活动之一。其程序是选择临床典型病例,安排学生进行病史采集、体格检查,并进行归纳总结,提出自己的诊断意见及治疗计划。教师按照教学意图引导,组织学生就病史的完整性、实验室检查的必要性、诊断的依据、鉴别诊断的针对性和治疗方案的合理性进行充分讨论,并有的放矢地进行辅导。在呼吸科临床教学中,通过病例讨论课的实施,能使学生巩固相关医学基础和临床课程的知识,锻炼基本技能,培养正确的临床思维,从而提高他们分析和解决临床问题的能力,获得良好的互动学习效果。下面将我们在开展呼吸科临床病例讨论教学中的体会总结如下。

  1  加强基本技能训练
  
  在临床工作中,问诊、体格检查等技能是一个医生的基本素质,也是学生综合能力培养的一个重要内容。虽然已经经过了诊断学的学习,但因学生多缺乏实践经验,临床基本技能还十分生疏,有些学生则因为进入临床后受到周围散漫习惯的影响,放松了对自己的要求。造成采集病史简单粗略,对症状的具体性质、严重程度、持续时间等不加描述或描述得过于简单或无序,远远不能反映有关症状在本病中的固有特点。体格检查时则丢三落四,手法、顺序不规范。因此,在病例讨论过程中,我们十分强调临床基本技能的训练,包括采集病史、体格检查及其手法的规范化、系统化等,对学生存在的缺点和错误严格地加以纠正,进一步把诊断学基础知识、基本技能打扎实。
  
  呼吸科临床病例讨论选择的内容以呼吸科的常见病、多发病为主,如肺炎、气胸、COPD、呼吸衰竭、胸腔积液等。由于呼吸系统疾病存在临床症状特异性差,代偿能力强等特点,要求学生除掌握问病史的一般方法外,还应该注意学习呼吸系统疾病在询问病史方面的特点。例如呼吸系统疾病的患者,大多都有咳嗽这一临床表现,如果仅仅满足于病人有咳嗽这一症状,而不进行进一步的了解,这种临床资料对于疾病的诊断作用显然是十分有限的。如果弄清了咳嗽时间的长短,咳嗽的性质是干咳还是有痰,咳嗽的规律是阵发性还是持续性,是偶发还是反复发作,其程度是轻还是重,声音的大小、频率的高低,与气候及季节的关系,是否有昼夜规律性,与体位、运动的关系等问题,就会发现尽管许多疾病都有咳嗽,但各种疾病的咳嗽仍然是有一定差别的,发现和认识这些差别,将会为疾病的诊断及进一步检查提供有效的临床资料[1]。

  2  培养正确临床思维
  
  临床思维是临床医师利用基础医学和临床医学知识,对临床资料进行综合分析、逻辑推理,从错综复杂的线索中找出主要矛盾,归纳总结,在此基础上建立疾病的诊断并做出决策的一种逻辑方法。当学生进入临床后,往往会出现下列情况,一是看病人往往只凭一两个症状即轻率下诊断,未形成正确的临床思维,只是对号入座。这时,教师要加以引导,扩展思路,把科学的思维方式作为教学工作的指导,使学生在解惑的同时,受到一次科学方法上的程序训练;二是虽然思路广了,想的多了,但分析、鉴别的能力不足,教师应帮助进行深入的比较分析,去伪存真,去粗取精,增强学生的信心。教师结合病例,针对学生的每一分析步骤,提出问题,进行层层剖析,抓住主要矛盾,顺藤摸瓜,培养其正确的临床思维。如讨论胸腔积液时,讨论的重点是其诊断和治疗,我们要引导学生按下列思路进行思考:胸腔积液有哪些症状和体征?→该病人有没有胸腔积液?→有多少积液量?→是漏出液还是渗出液?→漏出液、渗出液常见的病因有哪些?→该病人可能属于哪种疾病?→如确诊,该病人还需做哪些检查?→选用何种方案治疗?→预后如何?同时引导学生讨论胸腔积液新的发病机制,胸腔穿刺的注意事项,如何进行漏出液、渗出液的鉴别,有哪些新的技术和手段用于胸腔积液的诊断和治疗等,从而以点带面,将所学的知识融会贯通。同时也使理论与实践有机地结合起来,促使学生完成从感性认识到理性认识的飞跃。

  3  培养自主学习能力
  
  通过病例讨论的教学过程,我们不仅要教给学生相关的理论、具体的方法,更应该培养他们获取知识和运用知识的能力,即“授之以鱼,不如授之以渔”。每次病例讨论前,我们都要求学生认真准备,准备的内容包括与病例相关的医学基础及临床知识,近年出版的有关书籍,上网查询最新的诊治进展等,归纳总结出自己基本的诊治意见,提出自己的思路。特别是在检索文献的时候,要求他们按照循证医学的原则,严格评价研究内容的真实性和临床价值。这种全面查询相关知识的过程,有助于学生对资料检索、逻辑分析能力的锻炼,培养他们的独立性和创造性,减少对教师的依赖,从而培养他们较强的自主学习能力,整理、归纳新知识、新信息的能力。病例讨论时,我们更是充分发挥学生的主动性,放手让他们先去试、先去做、先去想,然后教师再指导学生应该通过什么途径去解决。只有亲自去试过、想过,学生对教师的纠正和讲解才更能领会,对于正确与错误的分辨才能更清楚,印象也更深刻。学生由此学到的不只是一招一式,而是举一反三,依此类推,对一类一类的问题知道如何去想,如何去做。经过积累,逐渐建立起独立思考的习惯,提高解决问题的能力[2]。
  
  临床医学是一门实践性的学科,只有通过临床实践和临床理论的结合,以学生临床思维培养为重点,开拓学生的视野,才能培养出高素质的医学人才。从这个意义上讲,临床病例讨论教学法训练了学生的基本功,训练了正确的思维方法,培养了学生各方面的能力,不失为一种将医学基础、临床基础和临床初步实践有机结合起来的有效途径。

  【参考文献】

  1  穆魁津,何权瀛.呼吸内科疾病鉴别诊断.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1999,26-27.

  2  吴阶平,董炳琨.协和育才之路.北京:中国协和医科大学出版社,2001,84.

  (编辑:汪  洋)

  作者单位: 200433 上海,上海第二军医大学附属长海医院呼吸内科


 


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