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急性心肌梗死后动态心电图和运动试验对心肌缺血的预后评估价值

来源:中华医学实践杂志 作者:刘二志, 黄西芬, 朱联松 2006-8-20

摘要: 运动试验(ET)通常用于心肌梗死预后的评估。而动态心电图(Holter)在检测心肌缺血方面的作用已被肯定。本文就ET和Holter结果的预后评估意义进行分析。缺血性ST段改变定义为发作性ST段水平型或下斜型压低≥0。...


    运动试验(ET)通常用于心肌梗死预后的评估。而动态心电图(Holter)在检测心肌缺血方面的作用已被肯定。本文就ET和Holter结果的预后评估意义进行分析。

    1  临床资料

    为2000年4月~2004年7月在我院住院的急性心肌梗死(AMI)的存活者中,去除伴有传导阻滞者,心电图(ECG)中见左室肥厚者,起搏心律者,服用地高辛者和不能耐受ET者。急性心肌梗死患者89例,男67例,女22例,平均年龄62岁(44~79岁)。采用上海光电ECG-9620P型盒式双通道心电图记录盒和回放分析系统。在AMI后11±5天接受24hHolter,采用CM3和CM5双极导联。缺血性ST段改变定义为发作性ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV,并持续至少1min。判定发作性ST段抬高附加条件是ST段抬高并不在Q波导联。在AMI后13±5天接受踏车运动试验。运动负荷逐增至出现心绞痛或呼吸困难,血压下降,或达到预期最大运动负荷(1.5瓦/kg体重)。缺血性ST段改变定义为在V1至V6的单极导联中,2个以上导联见ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV。随访心脏事件:(1)心性死亡;(2)非致死性再次梗死;(3)不稳定型心绞痛;(4)新发心绞痛。随访期1年。

    2  结果

    2.1  Holter  20例(23%)有ST段改变,14例(16%)为ST段压低,6例(7%)为ST段抬高。累计89次发作中,94%为无症状性。

    2.2  ET  平均负荷为91±35瓦,运动中平均心率增加40±19次/min,平均最高收缩压为180±32mmHg。24例(27%)有ST段压低,其中9例(10%)有心绞痛,15例(17%)为无症状性。在非Q波导联中未见ST段抬高。

    2.3  Holter和ET结果比较  ET中症状性和无症状性心肌缺血间与Holter结果差异无显著性。ET中心肌缺血者在Holter中心肌缺血的百分率高。按Holter和ET结果,将病例分为四组:A组中11例(11%)为二项均有缺血者;B组中13例(16%)仅ET中有缺血者;C组中12例(13%)仅在Holter中有缺血者;D组中53例(60%)为二项均无缺血者。四组间在性别、年龄、冠心病危险因素和药物治疗方面均有可比性。

    2.4  临床结果  随访期中,26例(29%)有心脏事件:3例死亡,5例非致死性再次梗死,5例发生不稳定心绞痛需行紧急冠脉再通术,13例有再发稳定型心绞痛。心脏事件的发生率A、B、C和D组分别为63%(7例)、26%(3例)、14%(2例)和26%(14例),A组显著高于其他组(P<0.05)。

    3  讨论

  AMI后最重要的预后决定因素是左室功能,室性心律失常,冠脉病变范围和心肌缺血残留。判断与缺血有关的危险性,最基本的方法是ET中水平型和下斜型ST段压低已证实具有预后评估意义。然而在AMI早期,许多病例不能耐受适当有负荷试验。评价AMI后与病死率增加有关的在日常生活中出现的心肌缺血,可行的方法是Holter。本文发现:Holter或ET,各自检出的心肌缺血所具有的预后评估价值似乎相对较低,四组中分别23%或27%具有心肌缺血者。然而,Holter和ET结果相结合,可增加急性心肌梗死后心肌缺血的预后评估价值。作为对ET的补充,Holter可检出与冠脉血管收缩和(或)血小板凝集有关的自发性心肌缺血。同时,对ET不能进行者,Holter中有ST段压低可以区别一部分不良心脏事件危险性增加的病人。

    (编辑:若  木)

    作者单位: 235141 安徽淮北,淮北矿业集团临涣中心医院


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