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脑梗死患者髋部骨折的外科治疗

来源:中华医学实践杂志 作者:宋雄英 2006-8-20

摘要: 【摘要】 目的 探讨脑梗死患者股骨颈骨折或股骨粗隆间骨折的早期外科治疗。方法 自2004年1月~2005年10月对13例内囊区脑梗死出现股骨颈骨折或股骨粗隆间骨折的患者,男5例,女8例,平均年龄65。3个月),13例患者均获得了较好的功能恢复,出现并发症4例,其中褥疮1例,肺部感染1例,空心钉松动1例,股骨头坏死1例。结论 ......


    【摘要】  目的  探讨脑梗死患者股骨颈骨折或股骨粗隆间骨折的早期外科治疗。方法  自2004年1月~2005年10月对13例内囊区脑梗死出现股骨颈骨折或股骨粗隆间骨折的患者,男5例,女8例,平均年龄65.4岁,全部病例进行X线透视下闭合复位空心钉内固定术治疗,术后早期进行功能训练。结果  术后随访10~20个月(平均12.3个月),13例患者均获得了较好的功能恢复,出现并发症4例,其中褥疮1例,肺部感染1例,空心钉松动1例,股骨头坏死1例。结论  脑梗死患者股骨颈骨折或股骨粗隆间骨折早期手术治疗可以获得较好的治疗效果。

    【关键词】  脑梗死;  股骨颈骨折或股骨粗隆间骨折; 内固定

    【Abstract】  Objective  To approach earlier surgical therapy of  hip fracture complicated with cerebral infarction.Methods  From 2004 1 to 2005 1, 13 patients suffered hip fracture complicated with internal capsule cerebral infarction, including 5 male and 8 female, mean year is 65.4, all those patients undertook closed replacement internal fixation with  hollow nail under X-rays perspection, and early undertook functional exercise.Results  Follow-up visit from 10 to 20 months after surgery( mean12.3months), 13 patients procured better functional recovery and 4 patients appeared complication, among the total, 1 bedsore,1 pulmonary infection,1 hollow nail flexible, 1 head of  femur necrosis.Conclusion  Earlier operation treatment can produce better therapeutic efficacy to  the patient of hip fracture complicated with cerebral infarction.

    【Key words】  cerebral infarction;hip fracture;internal fixation


    随着社会的老龄化,股骨颈或股骨粗隆间骨折、脑血管意外的患者逐渐增多,脑血管意外患者在发病时出现股骨颈骨折并不少见。这为患者的康复带来了困难,增加了患者的病死率。笔者自2004年1月~2005年10月对脑梗死患者发病时因外伤所致的股骨颈骨折或股骨粗隆间骨折进行了外科治疗,以早期使患者得到功能训练。现将治疗情况总结如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本院自2004年1月~2005年10月,采用X线透视下闭合复位空心钉内固定术治疗脑血管意外患者急性期股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折13例。其中股骨颈骨折8例,股骨粗隆间骨折5例,脑梗死同时出现股骨骨折的6例,脑梗死出现后7天内出现股骨骨折的5例,脑梗死出现20天后出现股骨骨折的2例。男5例,女8例,平均年龄65.4岁(54~73岁)。

    1.2  病例选择  笔者选择脑梗死部位在内囊区,CT显示梗死区小于2cm直径,无脑出血存在。

    1.3  治疗方法  脑梗死同时出现股骨骨折的患者进行了积极内科治疗21天,脑梗死出现7天后患者出现股骨骨折的继续内科治疗至脑梗死21天。脑梗死20天后出现股骨骨折不再行单独内科治疗。所有患者脑梗死出现后均同时皮肤护理,拍背,雾化吸入、鼓励咳嗽等治疗,避免褥疮、肺部感染发生。经积极的术前准备,所有患者均采用X线透视下闭合复位3枚空心钉内固定术,手术在硬膜外麻醉下进行,手术时间平均47.3min(42~67min)。麻醉时间平均70.5min(60~105min)。术中出血量平均约150ml。并给与被动功能训练。术前术后给与低分子肝素治疗。术后抗生素治疗7天,术后3天床上行被动肢体功能训练,术后7天开始主动非负重训练,术后45天扶双拐或习步架下床部分负重下床训练,术后90天负重训练。

    2  结果

    随访时间:笔者对所有病例进行随访,时间平均12.3个月(10个月~1年8个月)。出现并发症4例(3人),其中褥疮1例,术后5天出现1度皮肤破损,经理疗、换药、对症治疗后痊愈;肺部感染1例,患者原有慢性支气管炎病史,术后3天出现肺部罗音,X光片显示肺部感染,经抗炎治疗后控制;空心钉松动1例,与褥疮患者为同一病例,术后3个月X光片显示1枚空心钉出现松动,钉痕,术后12个月空心钉拔出,二次手术取出。股骨头坏死1例,股骨颈骨折GardenⅢ型患者,术后8个月出现疼痛,术后18个月行全髋关节置换术。围手术期无1例患者出现再梗死或梗死区脑出血。全部患者均获得较好的功能恢复:肢体功能基本恢复(可自主行走)3例;肢体功能恢复大部分(扶手杖行走或自主行走略跛)4例;肢体功能恢复部分(扶习步架行走)6例。

    3  讨论

    随着社会的老龄化,老年人摔倒后,出现股骨颈骨折的几率很高,股骨骨折后,长时间的卧床会引起相应的并发症,造成了较高的死亡率[1]。同样脑梗死患者日益增多,在脑梗死发病时或发病后,由于肢体功能受限或意识障碍,摔倒后出现股骨颈骨折或股骨粗隆间骨折的几率明显增加,对于脑梗死发病期出现髋部骨折的几率尚无报道,但Ramnemerk等[2]报告脑血管意外患者髋部骨折的发生率较正常人增加4倍。这就为疾病的恢复带来了很大的麻烦。脑梗死患者需要早期功能训练或下床活动,而股骨颈骨折或股骨粗隆间骨折的存在使患者处于被动体位,不能活动,许多患者因此而出现了肺部感染、褥疮、泌尿系感染等问题,最终导致死亡。该组病例,梗死灶均发生在内囊区,该区的病变,多遗留肢体功能障碍。这样的患者,早期功能训练对肢体功能恢复有较大帮助。通过手术内固定,解决了患肢被动体位的问题,使患者能够早期活动,避免了长时间卧床并发症的发生。再加上系统的功能恢复训练,使患者能够获得较大的恢复,从而提高了生活质量。根据脑梗死的病理过程[3],脑梗死分为超早期(1~6h)、急性期(6~24h)、坏死期(24~48h)、软化期(3天~3周)、恢复期(3~4周后),恢复期持续最多达2年。笔者之所以选择了脑梗死发生后21天,是因为21天后是脑梗死的恢复期,此时患者脑梗死已经稳定。此时手术避免了手术刺激引起脑梗死区域周围水肿加重。另外 21天后手术和1年后手术,同属于脑梗死的恢复期,没有很大区别。但却为早期患者功能恢复,避免长期卧床并发症的发生创造了较好的条件。Youm T等人[4]对862例65岁以上老年人股骨颈骨折或股骨粗隆间骨折手术病例研究发现,手术并不增加陈旧性脑梗死再梗的发生几率。手术方式选择的优缺点:优点:闭合复位空心钉内固定术治疗股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折已经是传统的手术,手术创伤较小,手术时间短,出血少,这些都有利于患者的耐受和术后的恢复。缺点:股骨颈骨折患者内固定术后远期股骨头坏死和骨折不愈合率高,达20%~30%[5]。有需要二次手术行髋关节置换可能。另外,由于老年人骨质疏松,空心钉在患者功能训练期间,有出现钉松动可能。第三,空心钉内固定的强度有限,不能早期负重,对功能恢复仍有一定限制。对于脑梗死病例,特别是有肢体功能障碍的病例,早期功能训练,对患者的功能恢复有着重要的作用。而股骨颈骨折或股骨粗隆间骨折的存在,使早期功能训练成为问题,笔者通过手术治疗,试图寻找有利于患者早期功能恢复的途径。但现在病例数较少,没有统计学意义。还不能发现手术治疗的伴随问题,还有待于以后的进一步总结。笔者还面临的问题:(1)对于股骨颈骨折病例,特别是GardenⅢ、Ⅳ型病例,能否一期行人工关节置换,如果置换是行半髋关节置换还是行全髋关节置换。因为此两型骨折患者肢体功能恢复不能预知,这就为手术的选择造成了困难。(2)对于脑梗死面积较大的病例或合并脑出血的病例能否早期手术。这类患者卧床后的并发症发生率和病死率很高,更需要早期活动,但此类患者能否耐受手术还有待于进一步探讨。(3)对于有其他严重内科疾病患者,能否有更合适的手术方法。

    【参考文献】

    1  Boereboom FT, Raymakers JA, Duursma SA. Mortality and causes of death after hip fractures in the Netherlands. Neth J Med,1992,41(1-2):4-10.

    2  Ramnemark A,Nilsson B.Fractures after stroke.Osteoporos Int,1998,8:92-95.

    3  王维治,罗祖明.神经病学,第4版.北京:人民卫生出版社,2002,130-140.

    4  Youm T, Aharonoff G, Zuckerman JD,et al.Effect of previous cerebrovascular accident on outcome after hip fracture. J Orthop Trauma,2000,14(5):329-334.

    5  Springer ER,Lachiewicz PF,Gilbert JA.Internal fixation of femoral neck fractures.A comparative  biomechanical  study  of  Knowles pins and 6.5 mm cancellous screws.Clin Orthop,1991,(267):85-92.

     (编辑:若  木)

    作者单位:100072 北京,北京市丰台区长辛店医院骨科


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