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45例老年冠心病患者猝死的临床分析

来源:中华医学实践杂志 作者:周黎,邓东欣,张珏 2006-8-20
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摘要: 【摘要】 目的 探讨老年冠心病患者猝死的诊断发病机制及危险因素。方法 分析45例住院老年冠心病患者在突然发病后6h内死亡的资料。约2/3患者有陈旧性心肌梗死。结论 冠心病猝死可能是在严重冠脉病变基础上,由于心肌氧供需平衡失调或心功能受损加重,触发致命性心律失常所致。...


  【摘要】  目的  探讨老年冠心病患者猝死的诊断发病机制及危险因素。方法  分析45例住院老年冠心病患者在突然发病后6h内死亡的资料。结果  45例的临床和辅助检查可归纳为:(1)心电图示慢性冠状动脉供血不足。(2)临终前心电图示室颤和室速占大多数,但常规心电图上严重的室性心律失常不多见。(3)均有不同程度的临床心功能不全。(4)超声心动图检查左室肥厚多见。约2/3患者有陈旧性心肌梗死。结论  冠心病猝死可能是在严重冠脉病变基础上,由于心肌氧供需平衡失调或心功能受损加重,触发致命性心律失常所致。

  【关键词】  死亡;突然;冠状动脉病变

  猝死是老年冠心病患者常见的死亡原因,仅美国每年约35万冠心病患者发生猝死[1]。笔者将1994~2005年在我院住院治疗期间猝死,临床表现为冠心病猝死的60岁以上45例进行分析,并初步探讨诊断和发病机制及危险因素。

  1  临床资料

  1.1  病例选择标准  (1)住院患者病情基本稳定,突然意外发病,于6h内死亡;(2)有冠心病和心电图改变;(3)除外其他原因所致猝死的病例。

  1.2  年龄和性别  男40例,女5例,年龄60~85岁,平均71±5岁。

  1.3  诱发因素  有诱因可查者31例,其中以肺部感染最多见(42%),其次为大便用力(20%)、饱餐(16%)、劳累(10%)、情绪激动(6%)和饮酒(6%)。

  1.4  发病时期  猝死主要发生于晨6时至晚10时,晨6~8时及下午1~2时有两个高峰,仅4例(8.9%)猝死于睡眠时间(晚10时至次日晨5时)。发病后1h内死亡者25例(56%),其余均在6h内死亡。

  1.5  前驱症状  有前驱症状者26例,均为非特异性,主要表现为憋气11例,心绞痛9例,呼吸困难8例及心悸3例。

  1.6  心律失常  见表1所示,临终前心电图以室颤或室速+室颤多见(29例),其余为窦性和心室停搏、室性逸搏。

  表1  猝死与心律失常的关系(略)

  注:CRBBB完全性右束支传导阻滞,CLBBB完全性左束支传导阻滞  ,LAH左前分支阻滞,Ⅲ°AVB三度房室传导阻滞(已安装起搏器)

  1.7  心电图表现  45例常规12导联心电图均有不同程度的慢性冠状动脉供血不足(ST-T改变),其中3例缺血性ST段压低0.05~0.075mV,20例压低0.1~0.15mV,12例压低≥0.2mV,尤以心前导联ST段压低较多见(22例),5例无ST段压低者仅有T波倒置。26例心电图示陈旧性心肌梗死,以前壁和前间壁占多数(84%),11例有2个或2个以上部位的梗死。

  1.8  心功能  按NYHA临床心功能分级标准,心功能Ⅱ级24例,Ⅲ级21例。其中18例超声心动图测定左室射血分数(LVEF%)为40.4±15.8%,其中8例<40%,2例有心尖部室壁瘤,18例X线心胸比例>0.50,提示心脏增大。

  2  讨论

  2.1  老年冠心病患者猝死的诊断及特点  对于猝死有不同的定义[2]。世界卫生组织将急性症状发生后24h内死亡定为猝死,但许多作者将6h内死亡作为猝死的标准,也有人将1h内死亡称为猝死。笔者根据1982年我国急救学会会议规定的标准,将发病后6h内死亡定为猝死,其中56%在发病后1h内死亡。

  冠心病猝死的诊断标准:根据临床表现和心电图改变确诊为冠心病,除外了其他死因。本文45例除临床诊断为冠心病,其中26例陈旧性心肌梗死,2例心尖部室壁瘤,4例猝死前心电图示ST段抬高的急性缺血改变,无肺梗死或主动脉夹层动脉瘤等征象。

  根据本文45例老年冠心病患者猝死的临床与辅检归纳如下:(1)冠脉病变严重,常有多部位急性和(或)陈旧性心肌梗死,左室壁增厚。(2)心电图示慢性冠状动脉供血不足,临终前心电图以室颤和室速多见,但常规心电图上严重室性心律失常并不多见。(3)有不同程度的心功能不全。上述特点显示,老年冠心病猝死多发生于冠脉病变较重的患者。

  2.2  老年冠心病患者猝死的危险因素  对冠心病患者可能发生猝死的危险因素仍有争议。一些研究提出,严重室性心律失常为猝死的主要危险因素[3],而更多的研究结果认为心脏病变的严重程度是重要的危险因素,室性心律失常为心脏病变严重程度的标志。但使用心律失常药物消除或减少室早并不能预防猝死[4]。本文中近2/3病例死于致命性室性心律失常,而平时常规心电图检查,严重的室性心律失常并不多见。23例患者生前有完整的24h动态心电图资料,仅6例(22%)有严重的室性心律失常(短阵室速和频发室早)。另一方面本文病例均有慢性心肌缺血、心肌梗死及不同程度的心功能不全,6例有严重心律失常者均有陈旧性心肌梗死,2例心尖部室壁瘤形成,心功能均差,4例曾测LVEF<40%。因此在预测老年冠心病患者猝死危险性时,应以心肌病变广泛及心功能差为危险因素。文献报道[5],有左室功能不全者,猝死危险性高,LVEF>40%者猝死率低,随LVEF下降而上升。

  2.3  老年冠心病患者猝死机制的探讨  根据本文45例老年冠心病猝死者的临床特点,其猝死的机制与一般成人有所不同:(1)在老年人原有严重冠脉病变基础上,体内任何细微变化均可导致处于边缘状态的心肌氧供需平衡失调。本文中猝死多发生于上午6时至下午2时,此段时间内交感神经兴奋性增高,加之晨起排便用力、用餐等因素,心肌需氧量增加,从而诱发明显的心肌缺血,导致致命性心律失常。而国内报告一般成人以夜间睡眠中猝死多见,可能与冠脉痉挛有关[6]。(2)在心功能不全时,血中儿茶酚胺水平及心肌代谢产物水平升高,心肌肥厚,心腔扩大,室壁张力增高,使心内膜下心肌长期处于缺血状态以及心室瘢痕等因素,使发生恶性心律失常的几率增加。此外也有心脏负荷突然增加,诱发急性肺水肿而死亡的可能。

  基于上述发病机制,对老年冠心病猝死的防治宜从积极预防诱发因素、改善冠脉供血和心功能入手,应重视冠心病危险因素评估及危险分层,及早开展冠心病2级预防(A、B、C、D、E疗法),积极冠脉介入治疗,可降低心肌梗死和猝死的发生率。

  【参考文献】

  1  Gillum RF. Sudden coronary death in the United States:1980-1985,Circulation,1989,79:755.

  2  Dimarco JD,Hanies DE.Sudden cardiac death.Current Probl Cardiol,1990,15:187.

  3  Rubermen W.Ventricular premature beats and sudden death after myocardial infarction. Circulation,1981,64:297.

  4  The Cardiac Arrhytbmia Suppression Trial (CAST) Investigation;Effect of Incainide on Mortality in a randomized trial of arrhythmic Suppression after myocardial infarction.New Engl J Med,1989,321:406.

  5  The Multicenter Postinfarction Research Group:Risk stratification and survival after myocardial infaction. New Engl J Med,1983,309:331.

  6  刘忠铭.猝死95例临床病理分析.中国急救医学,1984,4:7.

  (编辑:余  强)

  作者单位: 442700 湖北丹江口,丹江口市汉江医院内一科

 


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