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成分输血在大面积烧伤救治中的应用

来源:中华医学实践杂志 作者:宫德卿,孙作余,张科军,张建锋,邱国栋 2006-8-20

摘要: 2000年8月本院收治了1例特重度烧伤病人,在治疗过程中出现了危及生命的顽固性创面渗血,经用各种方法不能有效止血情况下,改用成分输血,挽救了病人的生命,报道如下。因输氧管道起火爆炸致全身烧伤入院。烧伤面积97%,Ⅲ度烧伤94%,合并吸入性损伤。病人既往身体健康,无出血病史,无肝病史。...


  2000年8月本院收治了1例特重度烧伤病人,在治疗过程中出现了危及生命的顽固性创面渗血,经用各种方法不能有效止血情况下,改用成分输血,挽救了病人的生命,报道如下。

 1 临床资料

     患者,男,32岁。因输氧管道起火爆炸致全身烧伤入院。烧伤面积97%,Ⅲ度烧伤94%,合并吸入性损伤。病人既往身体健康,无出血病史,无肝病史。入院后行锁骨下静脉置管,积极补液抗休克,并做气管切开。于伤后29h行左上肢及右下肢切痂、异体皮加微粒皮移植,创面渗血不多。伤后15天又行另两个肢体的切痂、异体皮加微粒皮移植。在治疗期间,每天输入新鲜血浆、白蛋白及全血,2周内共输入全血7000ml,输入新鲜血浆6000ml,每天输注20%脂肪乳250ml纠正病人负氮平衡。伤后3周换药时发现异体皮下有散在小血肿,将异体皮开窗,见有较多凝血块,清除后仍有渗血,血红蛋白及红细胞总数均有下降。不断输入全血,创面给予加压包扎。伤后第4周行四肢残余创面扩创、点状植皮、头皮取皮术。术前查体:血常规:APTT60s,PT17s,血小板144×10 9 /L;血红蛋白11.4g/L。头皮取皮在止血带下进行,共取头皮约2%面积,给予加压包扎。将四肢创面湿敷,四肢创面广泛渗血,头部供皮区渗血尤为严重。约40min后病人面色青紫,血氧饱和度急剧下降,最低达70%,查血常规:APTT75s、PT26s、血小板104×10 9 /L;血红蛋白11.4g/L。四肢湿冷,血压60/40mmHg,取下的头皮快速移植,所有创面给予加压包扎,静推或肌注立止血、止血敏、Vit K 1 ,同时快速输血4500ml,休克情况有所好转。但供皮区和四肢创面仍广泛渗血,湿透包扎较厚的外层敷料。换药1h后血液又渗透至敷料外层。打开敷料,见创面有广泛渗血,压迫后渗血停止,松开后继续渗血,创面用含肾上腺素盐水湿纱布湿敷,明胶海绵、云南白药、凝血酶、高频电凝止血均无效。后创面出血点给予结扎缝合。并请血液科会诊,停输全血,给予浓缩红细胞、冷沉淀、浓缩血小板、凝血酶原复合物输注。经综合处理,创面渗血停止。

     2 讨论

     2.1 创面渗血机制 严重烧伤,由于大面积的组织损伤和应激反应,可直接或间接地使血小板活化,释放组织凝血活素和其他凝血因子,启动凝血过程和激活纤溶系统,使血液凝固性发生改变。早期因血液凝固和凝血因子大量消耗,纤溶活性加强。常表现为血液凝固性降低和出血倾向,切痂时创面渗血增多。伤后2~3天,凝血因子逐渐增多,纤溶过程受抑制,抗凝血酶活性降低,血液成高凝状态,易发生播散性血管内凝血,特别在合并继发感染时。本例病人伤前无血液系统疾患,无肝脏疾病,且前两次手术无明显渗血。随着大量的输全血,出现创面渗血不止,甚至达到各种止血措施均无效或效果不显著,病人因四肢创面扩创植皮而出现失血性休克,其原因有以下几点:(1)大量全血的输入,特别是输入了储存时间较长库存血。这是最主要的原因,也是最关键的因素。全血的保存液中,含有抗凝剂枸橼酸钠,而全血中的凝血因子的活性仅保持24h左右,48h以后的全血凝血因子则损失60%以上。保存液中的抗凝剂则在体内积聚,发挥抗凝作用。大量输入全血,必将造成机体凝血功能障碍,形成“越出血越输血,越输血越出血”的恶性循环。(2)大面积烧伤伴随着全身感染,细菌及毒素的毒性作用,使血小板及凝血因子生成减少而破坏加速,造成凝血功能障碍。(3)患者创面渗血前连续1周每日静脉输入20%脂肪乳。脂肪乳含不饱和脂肪酸,可抑制凝血因子,造成凝血机制紊乱。(4)大剂量抗生素特别是第三代头孢菌素的应用,可抑制肠道正常菌群产生维生素K 1 ,造成凝血功能障碍。

    2.2 成分输血 输血伴随着大面积烧伤治疗的全过程,提倡科学的输血方法—成分输血,是大面积烧伤病人抢救成功关键之一,所谓成分输血,是将复杂的血液成分通过物理或化学方法将其分离,针对病人缺乏或异常的血液成分予以补充或纠正,在临床上“需什么补什么,用什么采什么”。成分输血包括细胞成分和血浆成分,细胞成分包括浓缩红细胞、添加剂红细胞、洗涤红细胞、少白细胞的红细胞、浓缩白细胞及浓缩血小板;血浆成分包括新鲜冰冻血浆、普通冰冻血浆及冷沉淀。

    2.2.1 血浆的应用 大面积烧伤病人的早期,由于烧伤后微循环的变化,全身毛细血管通透性增强,造成体液的渗 出,导致血浆容量减少。应用血浆为主的胶体作静脉复苏治疗,可以扩大血浆容量,有利于毛细血管通透性的恢复及烧伤休克的纠正。

    2.2.2 浓缩红细胞的应用 贫血是烧伤后常见的并发症。烧伤早期红细胞被破坏,及继之而来的严重感染和红细胞寿命缩短是烧伤贫血的主要原因。输注红细胞既能达到送氧的目的,又能避免心脏负荷过重,同时还减少了输血反应的机会。一般说贫血时输注浓缩红细胞比输全血的效果好。化脓性感染、脓毒血症时在细菌作用下,骨髓被抑制,血红蛋白合成减慢,红细胞破坏加速,造成贫血,输入浓缩红细胞有良效。

    2.2.3 粒细胞的输注 大面积烧伤病人的感染期,对粒细胞减少的病人,单用抗生素不能控制感染时并用粒细胞输注可见效。尤其对革兰阴性杆菌所致的脓毒血症、播散性霉菌感染也有较好效果。需强调的是,白细胞输注仅是一种辅助性治疗,决不能取代有效的抗生素。

    2.2.4 血小板的输注 一般来说,血小板计数低于20×10 9 /L,有威胁生命的出血危险,是血小板输注的指征。如出血时间正常,且无明显出血征象,即使血小板更低些,也未必需要预防性输注。在大面积烧伤病人血小板输注通常用于以下情况:(1)大面积烧伤合并白血病,血小板计数少于20×10 9 /L,出现严重感染;(2)大面积烧伤合并先天性血小板功能障碍,病人需大手术;(3)血小板减少症病人,血小板低于50×10 9 /L伴出血或需切痂、削痂等大手术;(4)大量输注库存血时,每输入库存血1600~2000ml,必须输入血小板浓缩液或输400ml新鲜全血。

    2.2.5 冷沉淀的应用 冷沉淀是将新鲜冰冻血浆置于摄氏4℃条件下融化至尚剩少量冰碴时取出。重离心移出上层血浆,剩下不易溶解的白色沉淀物即为冷沉淀。冷沉淀含有5种主要成分:丰富的因子Ⅷ(是冰冻血浆中的10倍),纤维结合蛋白(纤维粘连蛋白)以及因子XⅢ。冷沉淀用于手术后的出血、严重外伤等。

    大面积烧伤病人治疗中为何不是提倡输全血而提倡成分输血?主要因为:(1)全血中除红细胞外,其余成分浓度低,有的已丧失功能或活性,起不到治疗作用。(2)全血的主要成分是红细胞,其成分与浓缩红细胞相似,而不良反应却较浓缩红细胞多。(3)全血中的细胞碎片多,全血血浆中乳酸、钠、钾、氯等成分含量高,故全血输入越多,病人的代谢负担越重。(4)大量输血可使循环超负荷,因为全血中的血浆可扩充血容量,所以血容量正常的病人输血量过大或速度过快可发生急性肺水肿。(5)全血成分不全。有些不确定但又是凝血过程中必需的凝血因子,在保存全血中损失,大量输全血可引起病人体内的一些不确定凝血因子的缺乏。(6)成分输血具有全血无法比拟的优点:①一血多用,节约血源。②一人献血,多人受益。③制品浓度与纯度高,提高疗效。④最大限度低降低了输血不良反应及输血后疾病的传播,是在烧伤救治中应积极提倡的一种好方法。

  作者单位:277500山东滕州,枣庄市第二卫生学校附属医院烧伤科

  (编辑:日 强)


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