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垂体腺瘤经蝶窦显微手术并发脑脊液漏的防治

来源:中华医学实践杂志 作者:林富禄岳志健周晓平王来兴 2006-8-20
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摘要: 【摘要】 目的 探讨垂体腺瘤经蝶窦入路手术并发脑脊液漏的防治。 方法 回顾性分析230例显微镜下经蝶窦垂体瘤切除术中,39例术中发生脑脊液漏。术中用自体脂肪、肌肉浆及耳脑胶修补,4例术后出现脑脊液鼻漏。 结果 用自体脂肪等修补39例脑脊液漏,其中35例术后未发生脑脊液漏。...


 【摘要】 目的  探讨垂体腺瘤经蝶窦入路手术并发脑脊液漏的防治。 方法  回顾性分析230例显微镜下经蝶窦垂体瘤切除术中,39例术中发生脑脊液漏。术中用自体脂肪、肌肉浆及耳脑胶修补,4例术后出现脑脊液鼻漏。 结果  用自体脂肪等修补39例脑脊液漏,其中35例术后未发生脑脊液漏;术后发生脑脊液漏4例,其中2例经腰穿脑脊液持续引流5天自愈,另2例须再次经蝶窦手术予以鞍底修补并治愈。无脑膜炎。 结论  应用自体脂肪、肌肉浆修补经蝶垂体腺瘤切除术中脑脊液漏是有效的方法,术后并发脑脊液漏应行腰穿脑脊液持续引流,1周内未治愈者应再次经蝶窦手术予以鞍底修补。
    
  【关键词】  脑脊液漏;垂体瘤;经蝶手术
        
  Prevention and treatment of cerebrospinal fluid leak during or after transsphe-noidal pituitary adenomas surgery
     
  LIN Fulu,YUE Zhi-jian,ZHOUXiao-ping,et al.

  Department of Neurosurgery,Second MilitaryMedical Univer-sity Changhai Hospital,Shanghai200433,China

    【Abstract】 Objective To explore the techniques for prevention and treatment of cerebrospinal fluid leak during or after transsphenoidal pituitary adenomas surgery.Methods Retrospective study of230patients received transsphe-noidal neurosurgery for resection of the pituitary adenomas.In the39patients with CSF leakage during surgery the sel-lar floors were sealed by free autogenic muscle mash,fat and ebonite,of which4patients occurred CSF leakage after surgery.Results In the39patients with CSF leakage during surgery4patients occurred CSF rhinorrhea after surgery,of which2patients cured with lumber drainage in5days,another2patients required reoperation.No case occurred meningitis.Conclusion Using free autogenic muscle mash,fat and ebonite to repaired the sellar floors in case of CSF leakage during surgery is a effective measurement.Patients with CSF rhinorrhea after surgery require lumber drainage,and should be reoperated without cure in a week.

    【Key words】 cerebrospinal fluid leakage;pituitary tumor;transsphenoidal surgery
      
  经蝶垂体瘤切除手术中,脑脊液漏是最常见的并发症之一。本文就垂体瘤经蝶术中、术后脑脊液漏的防治进行探讨。
    
  1 资料与方法
    
  1.1 一般资料 收集我科2000年7月~2004年10月230例经鼻蝶垂体瘤切除术病例。其中术中出现脑脊液漏39例,男23例,女16例,年龄18~75岁,平均43.5岁。术后出现脑脊液鼻漏4例,均为术中出现脑脊液漏且行自体脂肪修补者。

    1.2 影像学资料 全组病人术前均行冠状位头颅CT和MR检查,肿瘤直径1.5~6.7cm,其中向鞍上生长者186例,向鞍旁生长者44例。

    1.3 手术方法 所有患者均采用显微镜下经鼻蝶窦垂体腺瘤切除术,于单侧鼻腔切开鼻中隔后部黏膜,暴露蝶骨膝部,向两侧扩大,打开蝶窦前壁,切除蝶窦中隔到达鞍底,打开并扩大鞍底,穿刺针抽吸未见新鲜血性液体后,切开硬膜,用显微刮匙及肿瘤钳切除肿瘤,随着肿瘤的切除鞍隔下降,蛛网膜常被吸引器或刮匙撕破。当脑脊液流出时常可看到蛛网膜破口,此时先用脑棉片堵住漏口,然后继续将肿瘤全部切除。切除肿瘤后再仔细探查脑脊液漏口,若漏口较小,用自体脂肪及耳脑胶修补,敞开鞍底;若漏口较大,用自体肌肉浆及耳脑胶修补,鞍底用自体骨片修补。

    术后出现脑脊液鼻漏行再次手术探查方法同上,清除蝶窦腔内填塞物和组织,仔细探查脑脊液漏口,用自体肌肉浆及耳脑胶修补,鞍底用自体骨片修补。

  2 结果
    
  2.1 肿瘤大小与病理性质 术中出现脑脊液漏39例中,大型腺瘤26例,巨大型腺瘤13例;无功能腺瘤15例,泌乳素腺瘤6例,生长激素腺瘤5例,多激素腺瘤11例。术后出现脑脊液鼻漏4例中,大型腺瘤3例,巨大型腺瘤1例;无功能腺瘤1例,生长激素腺瘤1例,多激素腺瘤2例。

    2.2 手术结果 本组230例中,39例(16.9%)术中出现脑脊液漏,术后均未放置腰穿脑脊液持续引流。术后出现脑脊液鼻漏4例,均为术中出现脑脊液漏且行自体脂肪修补者,其中2例行腰穿脑脊液持续引流及抗生素治疗1周内自愈,另2例行再次手术探查修补鞍底及腰穿脑脊液持续引流,术后脑脊液漏消失。

    2.3 随访结果 所有患者随访4~37个月,平均19个月,无脑膜炎、脑脓肿,无死亡病例。
    
  3 讨论
    
  脑脊液漏是经蝶垂体瘤手术的常见、严重并发症,可能导致不良预后。有报道经蝶垂体瘤切除术,术后脑脊液漏发生率为0.5%~15% [1~5] ,早期经蝶窦手术一种比较常见的并发症,近年来其发生率逐渐下降,约3.9% [2] 。  发生原因多系在术中出现鞍隔破裂,经简单修补或未作修补,也有部分术中虽做比较严格的修补,术后患者因上呼吸道感染或肺炎,长期反复咳嗽,造成鞍内填塞物脱出而发生脑脊液漏。预防脑脊液漏的发生关键在于术中避免撕破鞍隔,处理好肿瘤与鞍隔的关系,鞍隔破裂后要严密修补。笔者认为术中鞍隔破裂的原因多见于以下几种情况:(1)肿瘤体积大,肿瘤明显向鞍上发展,肿瘤切除后,鞍隔下降明显,易被损伤。(2)血运丰富、质地较韧肿瘤,鞍隔一般较厚,肿瘤上极往往与其附着,轻轻分离一般不容易使其撕裂;瘤体软或伴有囊性变的肿瘤,鞍隔比较薄,部分菲薄,在切除肿瘤上极时,容易将鞍隔撕破。(3)鞍隔前部的附着点过低和(或)鞍底硬膜切口过高,直接将鞍隔切开。这种情况多发生于体积较小的肿瘤。(4)绝大多数的垂体腺瘤向鞍上发展将鞍隔顶起,鞍隔包裹肿瘤上级,在极个别病例,肿瘤突破鞍隔孔或直接突破向鞍上发展,肿瘤切除后鞍隔形成一较大的缺损。术中一旦发现鞍隔破裂脑脊液流出,根据其程度应采取以下措施:(1)裂口小者鞍内用肌肉筋膜涂耳脑胶填塞鞍内,修补裂口,蝶窦内再填放涂胶的大块脂肪或肌肉。(2)破裂口大者除采用上述方法外,可再用骨片或骨块填放于蝶窦内,固定填塞的软组织,以防突出。术后发生脑脊液漏,轻者采取半坐位,降低颅内压;重者应早期修补。

    一些作者描述了术后脑脊液漏的预防措施,建议术中脑脊液漏出现时应采取更有效的方法。Ciric等 [2] 报道,术中脑脊液出现时,用筋膜、脂肪和硬胶填塞蝶鞍。此外,用骨或软骨片重建鞍底。对于术中无脑脊液漏的患者,用脂肪填塞蝶鞍,鞍底未予重建。Black等 [3] 报道对所有患者用脂肪填塞蝶鞍,并用骨片重建鞍底;对于术中出现脑脊液漏的患者,额外于蝶窦中填塞脂肪和氧化纤维素。术中脑脊液漏是术后脑脊液鼻漏发生的基础,预防术中脑脊液漏是减少术后脑脊液鼻漏的关键。由于绝大多数肿瘤质地细软,所以搔刮鞍隔下方肿瘤时应尽量轻柔;先用刮圈将肿瘤刮到鞍外再用组织钳或刮匙镊子取出肿瘤;采用双极电凝替代机械切除的方法实行微腺瘤扩大切除;鞍内穿刺时穿刺针斜面进入硬膜即可,囊性肿瘤抽吸囊液不要过多;鞍底开窗位置不宜过高,鞍底硬膜切口上缘应距离鞍隔附着缘一定距离;采用显微手术,术中早期发现鞍上蛛网膜及其深部呈灰蓝色的鞍上池,可最大程度地减少脑脊液漏的发生。

    术中脑脊液漏的诊断和处理:术中出现脑脊液漏,当漏口较大时,表现为术野中突然涌出大量暗色液体,此时不要误认为损伤了重要血管而惊慌失措,脑脊液的颜色较出血更为灰暗;用吸引器吸除术野内的液体,随之可见与脉搏一致的液面搏动,涌入术野内的脑脊液的量也逐渐减少。当蛛网膜漏口较小时,表现为鞍内持续流出暗色液体,有时漏液自鞍隔与鞍隔下方残存垂体之间缓慢外流。脑脊液漏发生时如果肿瘤尚未完成,可继续切除,肿瘤切除后再进行漏口修补。修补材料中以自体肌肉浆效果最好;单纯用明胶 海绵或自体脂肪修补对较大的脑脊液漏效果不理想;由于漏口部脑脊液的存在,一般化学胶常常难以封闭漏口,或术中粘住漏口,但术后患者打喷嚏等动作时急剧的颅内压变化有可能使胶与漏口脱离,再次出现脑脊液漏。

    术后脑脊液鼻漏的诊治:多以术中出现脑脊液漏为前提,需要在拔除纱条以后才能作出诊断,表现为头部位置变化如仰卧位变为侧卧位或坐位时,由鼻孔连续滴出数滴无色或淡血性水样液体。术后脑脊液漏的易发因素仍不明确。Black等 [3] 报道垂体大腺瘤术后脑脊液漏发生率较垂体微腺瘤高(分别为4.2%和0.9%)。
Samuel等 [6] 报道经蝶窦垂体瘤术后脑脊液漏的相关因素分析中,仅术中脑脊液漏具统计学意义,与垂体瘤大小、组织学类型无关。提示术中出现脑脊液漏的患者应采取更为有效的措施以防止术后脑脊液漏的发生。

    脑脊液漏量少时,可采用:(1)半卧位,头位可抬高45°~60°。(2)严格控制或避免一切会引起颅内压升高的生理或超生理活动,如擤鼻、用力过度及弯腰等动作。打喷嚏时要张大口,防止喷力从鼻腔出去。(3)给予抗生素及降颅压药物。(4)低盐饮食,适当限制液体摄入量,适宜应用镇咳、止吐。(5)腰穿蛛网膜下腔置管持续体外引流将脑脊液引流至体外,避免脑脊液对漏道周围组织的浸泡,促进漏口早日愈合,是处理术后脑脊液鼻漏最为简单、安全和有效的方法。脑脊液漏量较多时,或脑脊液漏持续1周以上,应积极手术修补,但这应该在无颅内感染的前提下。在内窥镜下多可辨别漏口,用自体肌肉浆及耳脑胶修补,效果较确实。

    笔者认为应用自体脂肪、肌肉浆修补经蝶垂体腺瘤切除术中脑脊液漏是有效的方法,术后并发脑脊液漏应行腰穿脑脊液持续引流,1周内未治愈者应再次手术修补鞍底。

  【参考文献】
    
  1 Seiler RW,Mariani L.Sellar reconstruction with resorbable Vicryl patches,gelatin foam,and fibrin glue in transsphenoidal surgery:a10-year experience with376patients.J Neurosurg,2000,93:762-765.

    2 Ciric I,Ragin A,Baumgartner C,et al.Complications of transsphe-noidal surgery:results of a national survey,review of the literature,and personal experience.Neurosurgery,1997,40:225-236.

    3 Black PM,Zervas NT,Candia GL.Incidence and management of com-plications of transsphenoidal operation for pituitary adenomas.Neuro-surgery,1987,20:920-924.

    4 Koltai PJ,Goufman DB,Parnes SM,et al.Transsphenoidal hypophy-sectomy through the external rhinoplasty approach tolaryngol.Head Neck Surg,1994,111:197-200.

    5 Jho H.Endoscopic transsphenoidal surgery.J Neurooncol,2001,54:187-195.

    6 Samuel GS,Farhad L,Johnny BD,et al.Incidence,etiology,and management of cerebrospinal fluid leaks following transsphenoidal surgery.Laryngoscope,2003,113:1283-1288.
   
  作者单位:200433上海,第二军医大学上海长海医院神经外科

  (编辑:若 木)


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