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慢性肺源性心脏病的综合治疗

来源:中华医学实践杂志 作者:刘丽君 2006-8-20
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摘要: 慢性肺源性心脏病(chronic pulmonary heart disease)是由于肺、胸廊或肺动脉血管慢性病变所致的肺循环阻力增加、肺动脉高压,进而使右心肥厚、扩大,甚至发生右心衰竭的心脏病。我院内科于2003年5月~2004年8月收治慢性肺源性心脏病38例现将其治疗回顾性分析如下。1 一般资料 38例病人均为慢性阻塞性肺病发展成的慢性肺......


  慢性肺源性心脏病(chronic pulmonary heart disease)是由于肺、胸廊或肺动脉血管慢性病变所致的肺循环阻力增加、肺动脉高压,进而使右心肥厚、扩大,甚至发生右心衰竭的心脏病。我院内科于2003年5月~2004年8月收治慢性肺源性心脏病38例现将其治疗回顾性分析如下。

  1 临床资料

  1.1 一般资料 38例病人均为慢性阻塞性肺病发展成的慢性肺源性心脏病,男29例,女9例。年龄在50~60岁21例,61~70岁15例,71~80岁2例,平均58岁。心功能4级的9例,心功能3级的有17例,心功能2级12例。

    1.2 治疗方法 控制呼吸道感染、休息、限盐、氧疗、止咳、止喘常规治疗。平喘用氨茶碱0.25g,严重者加用小剂量地塞米松5~10mg,有糖尿病不能用激素的用利多卡因50mg加氨茶碱0.25g静点,每天2次。经过常规治疗症状不能缓解的加用口服利尿剂双氢克尿塞和安体舒通,如果效果不好加用速尿10mg静推,根据尿量调节剂量。加利尿后效果还不明显者加用血管扩张剂降肺动脉高压和减轻心脏前负荷,用酚妥拉明10mg和非洋地黄类强心药多巴胺20mg静点,无效的情况下用强心药西地兰0.2mg加10%葡萄糖静推,每天1次连用3天。所有的病人用丹参20ml加液静点改善循环。

    1.3 疗效判定 显效:心功能改善2级及以上,呼吸困难及肺部罗音消失或明显好转,肝脏回缩2cm以上,水肿消失。有效:心功能改善1级,呼吸困难减轻,肺部罗音减少,肝脏回缩1cm,水肿减轻。无效:经治疗病人病情无好转。

  2 结果
    
  有10例经过控制感染、休息、限盐、氧疗、止咳、止喘治疗后显效,有11例在上述治疗的基础上加用利尿剂治疗就能显效,有9例加用酚妥拉明10mg静点,有6例显效,有3例有效,后加用西地兰0.2mg后显效,有8例用利尿药基础上加用多巴胺20mg和酚妥拉明10mg加点,5例显效,3例第1次用时因病人心慌加重停用,后用西地兰有效。所有病人经过上述综合治疗后有35例显效,3例有效。

  3 讨论
    
  3.1 利尿剂的应用 肺心病的综合治疗必须注意每一个环节,还要兼顾老年人的其他病况。肺心病病人经抗感染、改善呼吸功能后,心衰便能得到改善,尿量增多,水肿消退,肿大的肝脏缩小,本文有10例经常规治疗就显效,一般不需加用利尿剂。如果盲目使用利尿剂,特别是使用强利尿剂的话,不仅无助于病情改善,反而造成利尿剂的不良反应增多,甚至引起水和电解质紊乱而加重病情,故而对利尿剂的应用应谨慎些。当然,慎用不等于不用,对于经抗感染和改善呼吸功能后仍有水肿、肝大的病人可适当选用利尿剂。本文利尿剂的使用都是先小量口服,效果不好再加量或用强的利尿剂,应注意根据病情轻重选用,并根据治疗反应调整剂量,用药期间注意观察,特别是防止水、电解质紊乱。一旦水肿消退,肝脏复原就应减少用药量而改作维持量或逐渐停药。

  3.2 血管扩张药的应用 血管扩张药可减轻心脏前、后负荷,降低心肌耗氧量,增加心肌收缩力。对部分顽固性心力衰竭有一定的效果,但并不象其他心脏病那样明显。血管扩张药在扩张肺动脉的同时也扩张体动脉,往往造成体循环血压下降,反射性产生心率增快、氧分压下降、二氧化碳分压上升等不良反应。限制了血管扩张药在慢性肺心病的临床应用 [1] 。本文有3例病人因加用多巴胺和酚妥拉明后心慌加重停药。因而肺心病病人不要一开始就用血管活性药物。如多巴胺,主要包括拟交感类药物和双吡啶类衍生物。在上个世纪70年代,曾经对这些药物抱有很大希望,但以后的临床试验表明,长期口服这些药物反而增加病人的病死率,主要与这些药物对神经体液的激活有关。降低肺动脉高压的药物酚妥拉明也会使心率加快,再用平喘药氨茶碱也加快心率,有的病人同时应用感觉心慌加重。在上述治疗心衰不能缓解的病人再加用血管活性药治疗。用时一定要静点缓慢,并观察效果及时调节用药。

    3.3 洋地黄类强心药的应用 经过上述治疗后症状不能缓解的病人应用小剂量西地兰,本文在用血管活性药效果差时用西地兰后都有效,没有出现不良反应。肺心病病人对洋地黄类药耐受性低易发生心律失常,因此洋地黄类的药物剂量易小,应一边吸氧一边推药。

    3.4 平喘药的应用 氨茶碱能松弛支气管平滑肌,其作用机制为抑制磷酸二酯酶,提高平滑肌内cAMP的含量,抑制过敏性介质释放,阻断腺苷受体,拮抗腺苷或腺苷受体激动剂引起的哮喘。氨茶碱可使心率加快所以静点不宜过快,和激素合用加强平喘效果,激素有强大的抗炎抗免疫作用,也有强大的抗哮喘作用。利多卡因可减少氨茶碱的加快心率作用,用利多卡因和氨茶碱合用可减小氨茶碱的加快心率作用,且利多卡因有解痉作用 [2] ,解除支气管痉挛加强平喘作用。

    3.5 改善循环的药物 肺心病病人由于长期的缺氧而继发红细胞增多,血液粘稠,血液流变学的改变。本文用丹参静点,丹参活血化瘀,改善微循环障碍,改变血液流变,抗凝血、抗炎、耐缺氧,抗血小板粘附、活化,降低血粘度。

    综上所述,肺心病的治疗应有阶梯治疗和综合治疗,一定掌握用药时机和不同情况用药的调节,只有这样才会很快控制病情。 
 
  【参考文献】
    
  1 叶任搞,陆再英.全国高等学校教材.内科学,第6版.北京:人民卫生出版社,2004,90.

    2 李世文,康满珍.老药新用途,第2版.北京:人民军医出版社,2004,142.

  作者单位:810108青海大通,青海铝业有限责任公司医院内科

  (编辑:卉 梅)


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