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提高围产后期母婴安全健康更需提高阴道分娩质量

来源:INTERNET 作者:柳淑芹 2005-8-12
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摘要: 阴道分娩是主要分娩方式,但在特殊情况下,为保母婴安全,需要采用剖宫产术结束分娩。当前,剖宫产率逐年升高的情况下,应重视提高阴道分娩质量,确保产妇、婴儿安全、健康,使剖宫产率下降。剖析2000~2004年在我院分娩的产妇是5083人,正常产2729人,术产2354人,脐带绕颈707人,臀足位40人,低体重儿(含早产)121人,......


    阴道分娩是主要分娩方式,但在特殊情况下,为保母婴安全,需要采用剖宫产术结束分娩。合理使用剖宫产术能降低孕产妇和围产儿死亡率,如剖宫产使用不当,会对母婴健康造成危害,不仅不能使孕产妇和围产儿的死亡率下降,还会发生切口、腹膜部位子宫内膜种植等并发症增多。当前,剖宫产率逐年升高的情况下,应重视提高阴道分娩质量,确保产妇、婴儿安全、健康,使剖宫产率下降。剖析2000~2004年在我院分娩的产妇是5083人,正常产2729人,术产2354人,脐带绕颈707人,臀足位40人,低体重儿(含早产)121人,脐带脱垂、过短、打结31人。术产率占46.3%,(各年剖宫产率分别是44.8%、40.6%、45.2%、48.5%、55%)加上骨盆异常、宫缩异常的因素(有的产妇具有多种高危因素)导致剖宫产术居高不下。为此,应重视以下几方面问题。
   
  (1)目前,非专业人员接生已基本杜绝。在很大程度上是年轻的产科专业人员因患者分娩因素条件各异,导致专业理论与技能掌握的差距较大,不能认识并掌握分娩的自然规律,造成孕产妇及家属的心理障碍导致剖宫产率上升。一个正常枕前位分娩,忽视了在此机转之间,有胎头复位,胎肩内旋转,胎头被动外旋转的规律。急促以外力迫使胎肩娩出,造成新生儿胸锁乳突肌血肿并发斜颈,导致多起医疗纠纷,使产科人员心理上产生畏惧感。还有一些社会因素也造成了阴道分娩率的下降产妇家属认为“剖宫产术儿智商高”而要求剖宫产,拒绝阴道分娩;更有甚者“算时辰生孩子”“使孩子能富贵有出息”,要医生按照她们算过命的时间为其剖宫产,医生不采用其意见,便找院长告状,人为因素拒绝分娩,成为医患纠纷的导火点。对此,提高产科职业责任感是当务之急,积极培训产科人员,使其技术水平不断提高,充分认识胎儿分娩的过程虽有一定的规律性,却是一个复杂的过程。违背了客观规律,必然会使母婴遭受不同程度的损害,如正常枕前位分娩,不应该发生新生儿胸锁乳突肌血肿并发斜颈;而在臀位阴道分娩的过程中,躯干娩出后,忽视了胎头娩出的自然规律,也会并发后出头困难危及胎儿生命。即使剖宫产术娩出胎头,也有其理论基础和规律,违背此规律会并发严重切口裂伤、大出血及新生儿骨折等。为适应当今科技发展的要求,应不断对在职人员进行再培训,以提高理论和技术水平,适应当前工作的需要。
   
  (2)社区保健可以提供胎儿孕期生长发育等诸方面情况、孕妇妊娠期合并症与并发症、用药及环境对胎儿之影响。起到保障围产儿健康服务重要一环。医生则在分娩前要全面了解胎儿是否具备阴道分娩的基本条件和可能性,做产科全面检查,结合B超,了解胎儿双顶径,股骨长度,腹围及羊水池深度等,可以推算胎儿体重,以防巨大儿被忽视。防止缺氧或氧储备功能不良的胎儿经阴道分娩,掌握胎儿在宫内的姿态及胎先露者、胎方位、胎产式、胎背或体肢的方向,胎头仰伸或俯屈程度,以及先露入盆等情况。还要做B超检查了解胎儿附属物情况。另外,要加强产程中对胎儿的动态观察:比如子宫收缩,产道径线与形态的变化,胎儿附属物有无异常。在第一产程监测胎心率,羊水颜色变化,先露下降进展,大小囟门所在位置,骨缝重叠程度等,均需给以适当处理。到第二产程,在有效的子宫收缩情况下,胎头拨露时,正确地指导产妇用力。放宽会阴切开指征,避免胎头着冠强行“保护会阴”阻碍胎头娩出。对宫口开全,可经阴道分娩的胎儿,胎头娩出立即清理呼吸道粘液,解决好第一口呼吸,待有效宫缩及胎头外旋转完成以后,再娩出前后肩及胎体,不能违背机转而强行拖出胎儿。对于完全臀先露和单臀先露,胎儿体重在3500g以下,且无高危因素者仍可经阴道分娩,不必剖宫产术。臀位助产要注意有效宫缩,注意宫口开全时与头先露比较宫颈高度不同,胎臀娩出时胎头仍在骨盆入口平面以上,不会造成脐带受压,要防止胎儿双手上举。臀位胎头娩出过程和头位分娩相似,仍有胎头下降、内旋转、俯屈、仰伸等机转,不能强行向外牵拉胎头。胎儿躯体娩出时及时保暖,防止因寒冷刺激导致宫内呼吸;备好新生儿喉镜,清理呼吸道;防止分娩期并发症,如脐带脱垂等。加强低年资医生基本功培训,提高理论与操作技术水平。
   
  (3)重视保护产妇健康。目前,对孕妇在孕中期时保健尚达不到100%。但多数产妇在社区保健中接受围产知识宣教,可以认识分娩期生理变化的特点,学会自我调整情绪放松。在临产后无禁忌证时,保证足够营养体力,鼓励自由 活动,医务人员耐心细致指导,并掌握骨产道径线,骨盆倾斜度,宫颈成熟度,宫口开大程度及位置,正确评估阴道分娩的条件,使其顺利度过产程。在产程的不同阶段,根据宫缩情况保证产程的进展,进入活跃期,宫缩不得低于3~4min,持续时间40~50s为宜。对宫口变化、先露进展详细记录在产程图上,以防止滞产和急产的发生。运用分娩机转理论,减少枕后位娩出胎儿,适当放宽会阴切开术指征。有胎盘剥离征象后再娩出胎盘,检查胎盘胎膜完整时,及时应用药物促进子宫收缩,若有胎盘滞留与产道损伤及时处理,防止发生产后出血。
   
  (4)在产程进展中,无头盆不称、胎心及产力异常时,要学会预防性干预,可以提高阴道分娩质量及阴道分娩率。
  
   ①首先是临产后的产妇多数很紧张,初产多于经产妇,帮助放松情绪很重要。枕后位胎头旋转困难,取向胎背侧方向的侧俯卧位有利胎背旋转,从而带动胎头旋转或减少胎头旋转的阻力。骨盆倾斜超过60°时,即使骨盆径线在正常或较大的范围内,其有效平面的径线也会缩小,可以采用坐式产或者取产妇两腿向上极度屈曲,并紧靠腹部,两腿充分外展姿势,可以改善骨盆径线,提供宽大的空间分娩,防止胎肩难产。②对宫颈管消失,宫口开大3cm以上时,羊膜囊已失去扩张宫颈的作用,反而影响产程进展。若无脐带先露,以及罕见的前置血管的情况下,于宫缩间歇时人工破膜,缓缓放出羊水,减少产力耗损,可促使产程进展。③对胎头俯屈不良,又不能及时矫正时,易产生枕后位,甚至额先露或面先露。胎儿臀部容易移向宫底的一侧或宫角处,在产力作用下,宫颈向胎臀所在方向移位,且扩张受阻或呈不均匀扩张,使先露迟迟不能下降,耗损有效的子宫收缩力。若能及早发现,就可于宫缩间歇阶段,经腹将偏斜子宫体向腹中线推移,同时轻柔和推移胎儿颈胸部,使俯屈不良得到纠正。几次宫缩后,宫颈位置、宫口扩张程度及先露下降情况均会有显著改善。④对头盆相称,产力良好,胎膜已破,胎儿及羊水正常,宫颈管消失,宫口松软,但部分宫颈因受胎头与骨盆压迫不能退缩,但尚未形成水肿者,可于宫缩间歇阶段,即术者用一手食、中两指,(掌面向上)分开并沿胎头上推宫颈,使其退缩后宫口开全,减少先露下降的阻力。这种行徒手扩张宫颈术的方法如能选择恰当,确有好处,若指征选择不当,或用力过重,易并发宫颈裂伤及感染。⑤宫口开全或近开全,胎头颅骨无变形,双顶径已达坐骨棘平面以下的枕后位或枕横位,影响产程进展时,可采取徒手旋转胎头,帮助胎头转成枕前位分娩。即术者手指握胎头,宫缩间歇时将胎头由盆腔中段平面,推向骨盆最宽平面,左枕(横)后位取逆时针方向,右枕(横)后位取顺时针方向,旋转90~135℃,另一手或助手在腹部将胎背向相应方向转动。有时可与徒手扩张宫颈术结合应用,也可合理应用胎头吸引术或低位产钳术。对预防性干预措施无效时,应寻找原因,准确及时更改处理方案,以确保母婴安全。
   
  总之,加强医生基本功培训,提高基础理论与操作技术水平,可以提高阴道分娩质量,降低剖宫产率,可以减少或防止手术并发症等问题的发生,有利于母婴围产后期的安全、康复。   

  作者单位:132400吉林桦甸,桦甸市人民医院


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